• Historique
• Clinique
• Diagnostics différentiels
• Proposition de critères (recherche)
• Proposed criteria
• Rapport avec les classifications internationales
• Terrain
• Pronostic
• Traitement
• Cas cliniques
• Références

  Psychose motrice hyperkinétique-akinétique
  Hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychose
  Hyperkinetic-akinetic motility psychosis or hyperkinetic-akinetic psychoses
  Psicosis de la motilidad hipercinética-acinética

Introduction

Psychose maniaco-dépressive (PMD)

Psychoses phasiques unipolaires

• Mélancolie pure
• Manie pure
• Dépression pures
  • D. agitée
  • D. hypocondriaque
  • D. tourmentée
  • D. soupçonneuse
  • D. indifférente
• Les euphories pures
  • E. improductive
  • E. hypocondriaque
  • E. exaltée
  • E. confabulatoire
  • E. indifférente

Psychoses cycloïdes

• Psychose anxiété-félicité
• Psychose confusionnelle
• Psychose motrice

Schizophrénies non systématisées

• Paraphrénie affective
• Cataphasie
• Catatonie périodique

Schizophrénies systématisées

•  Catatonies
  
  • C. parakinétique
  • C. maniérée
  • C. proskinétique
  • C. négativiste
  • C. à réponses précipitées
  • C. inertielle
  • Formes combinées

• Hébéphrénies 
  • H. niaise
  • H. bizarre
  • H. superficielle
  • H. autistique
  • Formes combinées

• Paraphrénies
  
  • P. phonémique
  • P. hypocondriaque
  • P. incohérente
  • P. fantastique
  • P. confabulatoire
  • P. expansive
  • Formes combinées

Diagnostics différentiels

Les psychoses motrices font partie de la famille des psychoses cycloïdes. Elles impliquent la sphère psychomotrice de façon prédominante, c.-à-d. la prise de décision, la programmation et l'exécution motrice. L'ensemble de la symptomatologie doit pouvoir s'en déduire (notion de complexe symptomatique). On décrit deux pôles d'exacerbation symptomatique qui alternent parfois. Il n'y a aucune accumulation de symptômes résiduels entre les épisodes quelle que soit la fréquence des récidives.

Wernicke a décrit les deux pôles de la psychose motrice, et les a groupés en une seule entité après avoir constaté leur alternance chez les mêmes patients. Cependant, il ne la différencie pas de ce qui sera plus tard la catatonie périodique. Wernicke note cependant sa fréquence de survenues lors du post-partum. La séparation de la forme motrice bénigne (psychose motrice) de la forme maligne (catatonie périodique), sera le travail de Kleist et Fünfgeld en 1936. Alors que Kleist range les psychoses motrices dans les psychoses marginales, Leonhard les regroupera avec les psychoses confusionnelles et d'anxiété-félicité dans le groupe des psychoses cycloïdes.

Notez que ce tableau clinique répond le plus souvent aux critères de catatonie de la CIM-10 ou du DSM4R. Leonhard réserve ce terme aux troubles de la psychomotricité de moins bon pronostic (donc des schizophrénies). Pour lui une catatonie se manifeste par la perturbation qualitative des mouvements (déformations, parakinésies...). La psychose motrice ne correspond qu'à des variations quantitatives (excès ou insuffisance de mouvements sans déformation de ceux-ci).
Comme toute les psychoses cycloïdes, il existe deux pôles : hyperkinétique et akinétique qui peuvent alterner, mais plus rarement au cours du même épisode que dans les autres formes cycloïdes. Les formes hyperkinétiques sont globalement plus fréquentes, mais courtes (souvent quelques heures seulement), de sorte qu'avec la tendance à mettre en place un traitement aux urgences, elles échappent souvent à l'observation du psychiatre qui suivra le patient. Il faut alors l'interroger lui et sa famille. Les formes akinétiques en revanche durent plus longtemps (2.5 mois en moyenne). La tendance à la périodicité est plus grande dans la psychose motrice que dans les formes confusionnelles et d'anxiété-félicité, mais cependant moins que dans la PMD. A posteriori, le patient rapporte souvent une modification de son humeur : anxieuse, déprimée, joyeuse. En revanche délires et hallucinations sont peu fréquents.

• Psychose hyperkinétique
  
  Le patient présente une augmentation quantitative des mouvements réactifs et expressifs. Les mouvements expressifs sont habituellement utilisés pour exprimer ou appuyer une pensée ou un sentiment. Mais dans le cas de l'hyperkinésie, ceux-ci ne sont souvent pas cohérents avec l'humeur ou la pensée et souvent rapportés a posteriori comme involontaires. S'ils paraissent souvent exagérés, théâtraux, ils conservent leur caractère naturel et gracieux. Éventuellement, lorsque l'excitation est à son comble, les mouvements peuvent paraître heurtés en raison de la précipitation. Des exemples de mouvements expressifs : le patient peut se lancer dans son lit, menacer de son index, s'ébrouer, se cacher sous la couverture, faire un clin d'oeil aguicheur, arborer un large sourire, froncer les sourcils, se tirer la peau du cou, mettre sa main devant sa bouche pour cacher un sourire ou un rire.
  Les mouvements réactifs sont des mouvements effectués en réaction à l'environnement. Ils ont souvent un aspect précipité. Par exemple, le patient ajuste sa position sur une chaise ou dans un lit, remet ses cheveux en arrière d'un mouvement de tête ou en y passant la main, réajuste la couverture, ses lunettes, ses vêtements... Souvent il va saisir les objets qui sont à sa portée, d'autant que l'environnement est nouveau, ce que Wernicke appelait "hypermetamorphosis".
  En fait tous les gestes plus ou moins automatiques vont se déverser en excès. Ainsi un ancien gymnaste fera des mouvements de gymnastique, une danseuse des mouvements de danse.
  Il en est de même pour le langage. Si le patient parvient à émettre quelques expressions automatiques, donc brèves et souvent déplacées "comment allez-vous" "bonjour" ..., il reste la plupart du temps muet, c'est le tableau "d'hyperkinésie silencieuse" de Wernicke. Si le langage est plus complexe, il est souvent incohérent, sans que cela soit une transition avec la psychose confusionnelle.
  
  
• Psychose akinétique
  
  A l'inverse, les mouvements réactifs ou expressifs sont absents ou sérieusement diminués. Le patient apparaît alors comme statufié, son visage est figé et ne reflète aucune expression, il n'ajuste plus sa position sur une chaise malgré un inconfort ... Mais les attitudes du patient restent naturelles. Il existe des formes hypertoniques et hypotoniques. Les premières peuvent présenter un Haltungsverharren qui ne doit pas être confondu avec un maintien des postures, alors que la résistance continue au cours de la mobilisation peut être analogue à ce qui est observé dans la flexibilité cireuse. Les mouvements volontaires restent souvent possibles, sauf à l'acmé du trouble. Et les patients enregistrent souvent tout ce qui se passe autour d'eux. On n'observe pas d'autres anomalies présentes dans les catatonies (écholalie, échopraxie, proskinésie, ...). On n'observa jamais de négatisvisme au sens strict (c.-à-d. dans lequel il est possible d'induire une ambitendance au sens de l'école de WKL). Mais si le patient est brusqué ou ne comprend pas ce qu'on attend de lui, il peut se montrer opposant.

Le diagnostic différentiel le plus important à considérer est la catatonie périodique. Deux éléments majeurs doivent orienter le diagnostic : la déformation des mouvements (parakinésies surtout), et une mixité au sens strict, autrement dit la présence en même temps d'une forme d'hyperkinésie sur un segment de membre (exemple une stéréotypie ou une itération) avec le reste du corps akinétique ou à l'inverse une hyperkinésie générale avec un visage inexpressif par exemple.
Dans un trouble de l'humeur comme dans la PMD ou une mélancolie, une inhibition motrice très importante peut s'observer, mais une souffrance se lit le plus souvent sur le visage alors qu'il reste inexpressif dans la forme akinétique.
Les psychoses motrices akinétiques diffèrent de la stupeur des psychoses confusionnelles inhibées dans lesquelles le patient ne bouge pas plus. Mais alors que dans les premières le visage est inexpressif, il reflète une perplexité dans les secondes.

Le comportement "d'hypermetamorphosis" n'est pas sans rappeler le "punding" dans le "syndrome de dysrégulation dopaminergique" (version neurologique). Dans ce dernier en effet, les patients présentent un comportement moteur stéréotypé, non productif, sans but, caractérisé par le besoin d’examiner, manipuler, collectionner, monter et démonter des objets.

La charge héréditaire est faible : 5% des apparentés du premier degré sont atteints de psychose, tous types confondus, ce qui n'est pas très différent d'une population témoin. En revanche, on retrouve fréquemment des naissances en hiver et au printemps, qui vont de pair avec de plus fréquentes infections durant la grossesse, surtout au premier trimestre. Des anomalies cérébrales mineures sont présentes dès le début des troubles (surtout à type de dilatation ventriculaire). Des anomalies EEG impliquant les régions temporales internes sont présentes dans près de 50% des cas. Il y a une grande fréquence de cette forme dans les retards mentaux congénitaux et les cérébro-lésés, souvent légers au point de ne pas être détectés. La femme souffre plus fréquemment de cette forme (1 homme pour 3 femmes), sans doute parce que le statut hormonal joue un rôle important. Ainsi, le post-partum est un moment à risque tout particulièrement dans cette forme qui à elle toute seule correspond à près de la moitié des psychoses du post-partum. Les psychoses motrices se déclarent aussi beaucoup plus volontiers en fin de cycle et peuvent alors récidiver de façon mensuelle (ce que Gjessing avait appelé de son côté catatonie périodique, mais qui n'a rien à voir avec la forme de l'école de WKL).
Bien que l'âge de début soit de 27 ans en moyenne, les premières phases peuvent débuter aussi tôt que la 15ème année.

La durée moyenne des épisode sans traitement est de 2.5 mois.
Comme dans toutes les psychoses cycloïdes, il n'y a aucune accumulation de symptômes entre les épisodes, quel que soit leur nombre et cette "guérison" est indépendante du traitement. Sur une forme très active, au pire apparaissent un affaiblissement de la vigueur et quelques symptômes de base, comme on le voit aussi dans les PMD. Le pronostic est donc directement lié aux récidives et à la gêne qu'elles occasionnent.
L'effet du cannabis sur ces formes n'est pas connu, mais on peut raisonner à l'identique des autres psychoses cycloïdes et lui attribuer un effet aggravant.

• Traitement de l'épisode
  
  Le traitement de première intention des formes akinétiques devrait être les benzodiazépines. En France le test zolpidem (Stilnox) a été popularisé par les psychiatres lillois. Mais pour le maintien, le lorazépam (Temesta) est le plus indiqué (augmenter jusqu'à obtenir une réponse jusqu'à 12mg/j). Même si toutes les benzodiazépines se valent sans doute, le diazépam est à éviter chez les patients obèses en raison de son stockage / relargage par les graisses et ses multiples métabolites actifs qui rendent son utilisation délicate lorsqu'il est question de se rapprocher des doses sédatives.
  
  Bien que les benzodiazépines soient aussi indiquées dans la forme hyperkinétiques, le passage aux neuroleptiques est parfois (voire souvent) nécessaire. Ils sont rapidement efficaces. Les typiques doivent néanmoins y être évités (ils sont à déconseiller dans une forme akinétique) en raison du risque de syndrome malin. Ainsi dans une étude rétrospective, 7 des 9 cas de syndromes malins observés sur une période de 10 ans, étaient des psychoses motrices (78%). Les psychoses motrices peuvent dégénérer en catatonie maligne (observé avant l'ère des psychotropes), et on pense que la majorité des syndromes malins ne sont que des catatonies malignes provoquées par l'introduction du neuroleptique.
  
  Le traitement de seconde intention devrait être l'électro-convulsivo-thérapie (ECT) à laquelle les psychoses motrices répondent en règle générale avant la 4ème séance. Le problème qui se pose est le maintien de cet effet, car en l'absence, la rechute est rapide et fréquente (ECT d'entretien, benzodiazépines, neuroleptiques ...).

• Traitement d'entretien
  
  L'absence de traitement chronique par neuroleptique se justifierait peut-être encore plus dans cette forme de psychose cycloïde (effets indésirables, phénomène d'habituation avec risque de rechute à l'arrêt du traitement – psychose d'hypersensibilité aux neuroleptiques). Actuellement, il y a dans ces formes une place pour l'aripiprazol, qui devrait être privilégié en raison de son profil d'effets indésirables. Malheureusement nous ne disposons pas d'étude validant l'utilisation des neuroleptiques dans la prévention des récidives sur ce tableau clinique.
  
  En revanche nous disposons d'une étude non randomisée dans laquelle le Lithium était efficace dans la prévention de l'épisode si sa concentration sanguine était > 0.6 mEq/l. Par assimilation, d'autres normothymiques sont proposés sans plus de validation.
  
  Enfin la psycho-éducation doit être poursuivie pour maintenir son efficacité (prise de conscience des facteurs déclenchants, des facteurs de risque et des symptômes prodromaux, conduite à tenir).

à venir 

Voici les textes de référence pour la psychose motrice :

• Extrait de "Classification des psychoses endogènes", ed. 2015. en cours. traduit de "Aufteilung der endogenen Psychosen", ed. 2004. p. 79-85 (cf. version allemande). A aussi été traduit en anglais "Classification of endogeneous psychosis", ed. 1999. p. 75-81 (cf. version anglaise) ainsi qu'en espagnol "Clasificación de las psicosis endógenas", ed. 1999. (cf. version espagnole) (cf. livre).
• Extrait de "Diagnostic différentiel des psychoses endogènes", ed. 2014. p. 47-49. Traduit de "Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen", ed. 1991. p. 34-35 (cf. version allemande) (cf. livre).
• Extrait de "35 psychoses", ed. 2009. p. 112-118 (cf. livre).