• Recommandations thérapeutiques

Par Jack R Foucher

Pour l'aspect clinique, cf. fiche TOC et psychoses dans les diagnostics différentiels WKL.

Le traitement des SOC est souvent difficile et leur réponse pharmacologique diffère de celle des TOC standards :

1. La réponse aux IRS est moins bonne. Une réponse est défini par une réduction de 25% des symptômes. Elle s'observe chez 40 à 60% des patients dans les TOC standards, et semble deux fois moins fréquente en cas d'association à une schizophrénie. Dans les études ayant utilisé la clomipramine à des doses de 250 à 300 mg/j, l'effet était positif (de niveau 2 et 3), mais l'aggravation de la psychose était rapportée dans 1 cas sur 5. Pour les IRS, seule la fluvoxamine (100 à 200 mg, mais peut être monté à 300 mg) dispose d'une étude significative de niveau 2, les autres IRS n'ont été rapportés efficace que dans des cas cliniques (niveau 4). Il n'y a pas eut d'aggravation de la symptomatologie sous ce produit, encore que son interaction avec le métabolisme du neuroleptique co-prescrit n'a pas été étudié. La fluvoxamine a un effet inhibiteur important de sur les CYP 1A2, 2D6 et 3A4 et donc augmente les taux sanguin d'un grand nombre de psychotropes.
2. Il semble que ni la clozapine, ni l'olanzapine ne soient efficaces sur les SOC, voir pourrait les aggraver, plus que l'amisulpride ou l'aripiprazol. Ainsi la prescription de clozapine et d'olanzapine est corrélée à une fréquence plus élevée de ces symptômes, ceux-ci continuent de s'aggraver dans les 12 mois vs. aripiprazol et amisulpride (niveau 3). Il a été rapportés des cas cliniques ou l'appriation de SOC a suivit la prescription d'olanzapine, de clozapine, mais aussi de risperidone. A noter que l'olanzapine et la clozapine ne sont pas rapportés comme efficaces en association aux IRS dans les TOC classique à l'inverse de l'amisulpride, la risperidone et l'aripiprazol (niveau 2, mais pas de comparaison directes). Les TOC ou SOC apparaissant sous clozapine et olanzapine réagissent bien à une coprescription avec de l'amisulpride ou de l'aripiprazol avec ou sans réduction de dose du neuroleptique princeps (niveau 4).
3. Une étude a rapporté l'effet très significatif de la lamotrigine à la dose de 100 à 200 mg/j sur les SOC associés à une schizophrénie ou un trouble schizo-affectif. Dans cette étude ouverte, la moitié des patients étaient répondeurs (niveau 3) concomitant à une réduction de la symptomatologie dépressive. A noter que la lamotrigine s'est révélée tout aussi efficace dans les TOC classique, en association aux IRS avec une taux de réponse de 85% (niveau 2). Dans la cadre de l'approche WKL, le maniérisme négatif de la catatonie maniérée semble réagir positivement à la lamotrigine : réduction des blocages avec une forte régression (niveau 4).
   D'autres substances antiglutamatergiques ont été rapportées comme efficace dans le TOC classique : riluzole, memantine, gabapentin, N-Acetylcysteine.
4. Les benzodiazépines sont efficaces, clonazépam en tête (niveau 4), comme dans les TOC. Dans la cadre WKL, elles sont tout particulièrement indiquées dans les formes catatoniques en essayant jusqu'à la posologie maximale, càd proche de la sédation.