La clozapine pour les troubles bipolaires réfractères ?
Catégorie : LectureAuteur : Jack R Foucher
Proposé par S Weibel
Cette étude est partie des registres danois et comprend 326 patients soufrant de troubles bipolaires sévères : 85% vivaient d’une pension, 20% était institutionnalisés (60% femmes). Elle compare les patients avant / après la prescription de CLZ à la dose moyenne de 307 mg (étude dite "en miroir"). La population de patients non traité par CLZ servait de contrôles en utilisant 2007 comme date séparant deux périodes factices (n ~ 21 000).
| BP + CLZ | BP contrôles | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2A avant | 2A après | Δ | 2A avant | 2A après | Δ | p | |
| Nbr d’hospitalisation | 3.2 | 2 | -37% | 1 | 3.3 | +330% | < 0.001 |
| Nbr J d’hospitalisation | 178 | 34 | -80% | 15 | 10 | -36% | < 0.001 |
| Autres psychotropes (DDD) | 4.5 | 4 | -12% | 0.7 | 0.8 | +14% | < 0.05 |
| Gestes suicidaires | 8.3% | 3.1% | NA | NA | < 0.01 | ||
On ne peut manquer de noter la superposition des résultats avec ceux obtenus par la même équipe pour la CLZ dans la SZ.
| BP | SZ | |
|---|---|---|
| Nbr d’hospitalisation | -37% | -35% |
| Nbr J d’hospitalisation | -80% | -76% |
La limite principale de cette étude est que l’utilisation d’une population contrôle n’évite pas la faiblesse principale des études en miroir qui est l’effet de "retour à la moyenne" (regression to the mean) : la prescription de CLZ s’est faite en raison d’une acutisation de la maladie qui ne pouvait qu’aller mieux par la suite. De plus les deux populations sont très différentes. Mais l’étude a la force des approches naturalistiques (effectiveness) et apporte la démonstration (niveau 2) de l’intérêt de la CLZ dans le TB sévère, la littérature étant remarquablement peu prolixe sur le sujet (2 études randomisée en ouvert de 20 patients chacune).
Reste à savoir quant proposer la CLZ, des critères de résistances n’existant pas pour le TB. Les auteurs suggèrent :
- 3 essais de stabilisation de l’humeur à dose et durée suffisante,
- Dont au moins 2 associant thymorégulateur et antipsychotique de 2nd génération.
Cette proposition, cosigné par John Kane, le découvreur de la supériorité de la CLZ dans les SZ réfractaires (Arch Gen Psychiatry. 1988), doit faire réfléchir. A noter que dans une autre étude cosignée par Kane, les effets métaboliques de la CLZ ne se sont pas révélés plus important chez le patient bipolaire que chez le patient SZ…
Nielsen et coll. Real-world effectiveness of clozapine in patients with bipolar disorder: results from a 2-year mirror-image study. Bipolar Disord. 2012, mis en ligne le 26 Oct.