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Par Jack R Foucher

Première description des la co-occurrence de symptômes obsessionnels-compulsifs (SOC) et d'une psychose remonte à Carl Friedrich Otto Westphal en 1878. Classiquement cette association était considérée comme rare avec une fréquence estimée à 1 à 3.5%. En fait une recherche systématique des ces symptômes chez les patients psychotiques montre que 12% (7.8 à 28%) des patients schizophrènes remplissent les critères du TOC, et que 24% (10 à 52%) présentent des symptômes obsessionnels-compulsifs (SOC). Et à l'inverse, 12% des patients TOC ont aussi un diagnostic de schizophrénie.

Sur le plan de l'hérédité, une étude a rapporté 14% de psychose chez la apparentés de patients TOC, 4% remplissant les critère de schizophrénie.

Dans la littérature internationale, il a été proposé de distinguer 4 sous-formes clinique :

1. Les SOC apparents qui ne sont que le résultat de la psychose (par ex. vérifications sur la base d'une idée délirante, pensée égodystonique centrée sur un thème délirant).
2. Les SOC qui ne sont présents que de façon associée à la psychose
3. Les SOC n'étant présents que dans la phase prodromique du trouble psychotique, principalement observé dans les schizophrénies à début précoce. A noter la possibilité d'une comorbidité entre psychose, SOC et syndrome de Gilles de la Tourette, qui semble en être une variante. Le pronostic psycho-social est très mauvais.
4. Les SOC et TOC induits par les neuroleptiques, plus fréquemment sous olanzapine et clozapine que sous les typiques, amisulpride ou aripiprazol. Des cas cliniques ont aussi été rapportés sous risperidone.

La présence et l'intensité des SOC est corrélée avec un surcroît de symptômes négatifs, mais aussi positifs, une plus forte fréquence et intensité des symptômes dépressifs (lien quasi constant) et des symptômes anxieux. Les symptômes obsessionnels-compulsifs sont aussi associés un niveau de fonctionnement psychosocial moindre.

Dans la phénoménologie de WKL, les SOC font partie des symptômes répertoriés et mène à des sous-formes bien différenciées à l'évolution caractéristique. Celles-ci sont principalement liés çà la catatonie maniérée et à l'hébéphrénie bizarre. C'est un des symptôme central dans la catatonie maniérée. Si initialement la symptomatologie des TOC peut sembler proche d'un TOC simple, l'évolution va montrer :

1. Une dissociation entre obsessions et compulsions, ces dernières n'étant plus sous-tendues par des idées obsédante. Le patient effectue la compulsion sans raison.
2. Une absence de lutte interne contre les rituels que le patients ne ressent pas comme autant egodystonique (absence d'insight)
3. Une dissociation entre la composante anxieuse et la compulsion, le patient ne décrit plus d'angoisse particulière s'il ne peut pas réaliser sa compulsion, "je la referais plus tard". Cela ne signifie pas que la composante anxieuse n'est pas présente, mais que l'absence de compulsion n'en est plus le déclencheur.
4. Les compulsions prennent de plus en plus la forme d'un maniérisme selon Léonhard : soit positif comme tourner autour d'un poteau avant d'aller manger, changer la fourchette de main entre chaque bouchée, soit négatif (non répertorié comme une compulsion) comme refuser certains aliments, refuser que la personne en face d'elle mange lorsqu'elle-même mange etc...
5. Une lenteur importante dans toutes les activités pouvant allé jusqu'au tableau catatonique avec mutisme, maintient des postures de type Haltungsverharren et oreiller psychique... La pensée s'arrête au milieu d'une phrase ou d'une action. Le patient est incapable de parvenir à une décision.

Enfin dans les formes d'atteinte de la psychomotricité, il ne faut pas manquer d'observer les autres signes catatoniques.

En dehors de ces formes particulières, des OCS à type de rumination autour d'idée dépressive ou anxieuse ± associées à des compulsions peuvent être présent dans la mélancolie, la dépression de la PMD, le pôle anxieux de la psychose d'anxiété-félicité. Enfin des OCS à type de rituels peuvent être une forme de réaction lors d'une impression de perte de contrôle dans toutes les formes de psychose.

Cf. fiche TOC et psychose en thérapeutique.