Cas clinique : Kinla

Biographie

Née en 1988, 3e d’une fratrie de 3 : A. 28 ans travaille, J. 23 ans étudiante à l'étranger. Parents dans l’enseignement.

Scolarité sans particularité, bonne élève jusqu’en 3e : ordonnée, rangée, soucieuse des détails, participe en classe. Bulletins scolaires avec félicitations presque tous les trimestres. On note des difficultés dans la gestion du temps (souci de bien faire ?).


Antécédents                                                                               

Antécédents médico-chirurgicaux personnels
Néant.
Pas d’éléments sur la grossesse et l’accouchement.

Antécédents familiaux
Néant (source : patiente et parents).


Histoire de la maladie                                                               

Fin 2002 – 2003
En troisième : problèmes relationnels avec camarades de classe depuis le début de l’année. Elle est "rejetée" et sert de "tête de turc" à deux filles qui la "persécuterai", l’insulterait : "cul serré", "mamie".
Depuis Noël 2002, se ferme, se réfugie dans les lectures et le travail scolaire jusque tard le soir. Elle aurait dit à ses parents : "vous êtes jaloux de tout ce que je travaille". Le père intervient auprès de ses collègues (propos relatés par père). Les filles de la classe en question auraient dit : "on voulait la psychoser", "se taper un délire". Un professeur aurait mal pris l’intervention du père et l’aurait "humiliée" devant la classe.
Observation des premiers troubles : rituels de rangements, rituels du coucher (ordre dans le déroulement du coucher), exigeante par rapport au silence… Le premier psychiatre consulté pense à un "problème d’adolescence", mais rapidement, après l’épisode de "l’humiliation", le père parle d’une "descente aux enfers" en raison d’une agressivité, et d’une interprétativité.

Première hospitalisation

Elle est hospitalisée pour la première fois durant l’été 2003 (unité pour adolescents). Elle présente alors une logorrhée, une tachypsychie, des difficultés de concentration. Elle est interprétative, présente un sentiment de persécution et une agressivité par rapport aux parents et aux professeurs. Elle rapporte des impressions de bizarrerie, des périodes d’angoisse, un moment "où elle a tout compris", "a ouvert les yeux".

Les médecins ont un doute sur la présence de troubles du cours de la pensée et d’hallucinations auditives ou olfactives ("vous sentez le jambon" : au psychiatre).

L’examen neurologique est normal. Le bilan bio et la TDM sont sans particularité sauf T3 un peu basse qui n’inquiète pas les endocrinologiste.

L’évolution sous lithium + risperdal 4mg se fiat vers une réduction de l’interprétativité, mais elle reste isolée et se plaint de difficultés à réfléchir

Au terme des 2 mois d’hospitalisation à plein temps, on conclue à un épisode mixte atypique (éléments de mixité non connu). Elle sera hospitalisée en hôpital de jour pendant 1 mois avant de demander l’arrêt (s’y ennuie).

En 2nd (2003-2004), va mieux, mais d’après le père : "restent de temps en temps des petites phrases, elle rechigne, reste obsédée par l’école". Pourtant les résultats scolaires sont moyens, avec un infléchissement progressif. Elle passe néanmoins en 1re S. Le lithium est interrompu.

En 1ère (2004-2005), les résultats sont catastrophiques (sauf en Italien), avec des remarques des professeur comme : "présente physiquement", "les difficultés sembles insurmontables"

Elle redouble en 1re L (2005-2006), pas de changement, et passe en Terminale L malgré des de mauvais résultats.

Début 2006, sur le plan psychiatrique, apparition d’un tableau hallucinatoire et d’une "dissociation". Pas d’effet de l’augmentation du risperdal à 8 mg.

Seconde hospitalisation

Elle est à nouveau hospitalisée fin janvier 2007 pour réévaluation (unité de psychiatrie générale). Sur les 5 mois d’hospitalisation, le tableau sera constant, sans changement :

Elle est calme, dit ne pas être malade, et de ne souffrir que des effets secondaires des médicaments. Le comportement est infantile. Elle dit "entendre des bruits de voiture" qui la gênent, mais explique qu’elle se rend compte que les autres n’entendent rien.

Elle est réticente à répondre aux questions "ça augmente les bruits de voiture, de réfléchir", "attendez, je dois réfléchir pour comprendre ce que vous dites… c’est trop compliqué votre question, je dois réfléchir ça augmente les bruits de voiture", "si vous continuez, je vais avoir une journée difficile". Les entretiens sont d’une extrême pauvreté, et elle y met rapidement un terme : "on va s’arrêter là". Elle est inaccessible au second degré, au double sens, aux sous-entendus.

Dans le service, elle regarde Titeuf à la télé, lit les Schtroumpfs. Elle est surtout très ritualisée, ne supporte pas les bruits parasites (stylos, frottement des habits, bip des portables), ne supporte pas les changements, ce qui provoque des incartades au quotidien (exigeante par rapport à ces rituels). Certains de ces rituels sont bizarres : par exemple rester nue.

Essai du Zyprexa (jusqu’à 30mg), Haldol + Tercian, introduction de Zoloft (jusqu'à 100mg) pour lutter contre angoisses + rituels, puis Clozapine jusqu’à 200 mg, mais effets secondaires très gênants : sédation majeure, hypersialorrhée, d’où la décision d’arrêter la Clozapine. Passage au Solian à doses déshinibitrices.

Changement dans la symptomatologie :

Arbore un sourire jusqu’aux oreilles, peu naturel. Propos stéréotypés : "je vais su-per bien, je vais magnifiquement bien, je ne me suis jamais sentie aussi bien de toute ma vie", "je suis maintenant complètement guérie", "oh, les beaux tableaux, oh les belles fleurs, comme elles sont belles". Les parents rapportent des fous rires.

Elle manifeste une certaine désinhibition, mais reste très "fausse", "stéréotypée". Absence de tachypsychie, d’insomnie, de signes maniaques…

Puis progressivement s’installe une irritabilité, une agressivité et un sentiment de persécution (les soignants sont séparés en bons et en méchants…"je suis dans les méchants"). Il y a une insomnie, mais pas de fuite des idées, de tachypsychie. Elle présente parfois des crises d’angoisse ou elle a des propos allusifs par rapport à des idées suicidaires.

Avec l’augmentation du Solian et la diminution du Zoloft : stabilisation, apaisement

Mais finalement elle reste pauvre (énumérations stériles…), présente des crises d’angoisse et des rituels.

Bilan effectué (IRM, EEG normaux). Le bilan neuropsychologique est dans les limites de la normale, sous condition d’adapter la situation de passation ; couper en plusieurs séances…

Questions                                                                                   

Vous pouriez prendre le temps de répondre à ces 5 questions :

1. Quelle est / sont votre / vos proposition(s) / hypothèse(s) diagnostique(s) en fonction de la CIM-10 et du DSM4R (sous forme comprise), et pour ceux qui souhaites aller plus loin, en fonction de la classification de Leonhard (WKL).
2. Sur la base de ce(s) diagnostic(s), quel peut être le pronostic ?
3. Sur la base de ce(s) diagnostic(s), quel est votre proposition thérapeutique ?

Une fois fait, cliquez sur le bouton "suite" pour lire les réponses à ces questions (postée après que les cas auront été débatus au club psychose, cf. programme).