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F   Psychose motrice hyperkinétique-akinétique
D   Hyperkinetisch-akinetische Motilitätspsychose
GB   Hyperkinetic-akinetic motility psychosis
(or hyperkinetic-akinetic psychoses)



Les psychoses motrices font partie de la famille des psychoses cycloïdes. Elles impliquent la psychomotricité de façon prédominante, c.-à-d. la prise de décision, la programmation et l'exécution motrice. On décrit deux pôles d'exacerbation symptomatique qui alternent parfois. Il n'y a aucune accumulation de symptômes résiduels entre les épisodes quelque soit la fréquence des récidives.

statue            Historique
            Clinique
            Diagnostics différentiels
            Rapport avec les classifications internationales
            Terrain
            Pronostic
            Traitement
            Cas cliniques


Historique

Wernicke a décrit les deux pôles de la psychose motrice, et les a groupé en une seule entité après avoir constaté leur alternance chez les mêmes patients. Cependant, il ne la différencie pas de ce qui sera plus tard la catatonie périodique. Wernicke note cependant sa fréquence de survenue lors du post-partum. La séparation de la forme motrice bénigne (psychose motrice) de la forme maligne (catatonie périodique), sera le travail de Kleist et Fünfgeld en 1936. Alors que Kleist range les psychoses motrices dans les psychoses marginales, Leonhard les regroupera avec les psychoses confusionnelles et d'anxiété-félicité dans le groupe des psychoses cycloïdes.

                                                                                                                                       Debut
Clinique

AttentionNotez que ce tableau clinique répond le plus souvent aux critères de catatonie de la CIM-10 ou du DSM4R. Leonhard réserve ce terme aux troubles de la psychomotricité de moins bon pronostic (donc des schizophrénies). Pour lui une catatonie se manifeste par la perturbation qualitative des mouvements (déformations, parakinésies...). La psychose motrice ne correspond qu'à des variations quantitatives (excès ou insuffisance de mouvements sans déformation de ceux-ci).
Comme toute les psychoses cycloïdes, il existe deux pôles : hyperkinétique et akinétique qui peuvent alterner, mais plus rarement au cours du même épisode que dans les autres formes cycloïdes. Les formes hyperkinétiques sont globalement plus fréquentes, mais courtes (souvent quelques heures seulement), de sorte qu'avec la tendance à mettre en place un traitement aux urgences, elles échappent souvent à l'observation du psychiatre qui suivra le patient. Il faut alors l'interroger lui et sa famille. Les formes akinétique en revanche durent plus longtemps (2.5 mois en moyenne). La tendance à la périodicité est plus grande dans la psychose motrice que dans les formes confusionnelle et d'anxiété-félicité, mais cependant moins que dans la PMD. A posteriori, le patient rapporte souvent une modification de son humeur : anxieuse, déprimée, joyeuse. En revanche délire et hallucinations sont peu fréquents
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Psychose hyperkinétique
Le patient présente une augmentation quantitative des mouvements réactifs et expressifs.
Les mouvements expressifs sont habituellement utilisés pour exprimer ou appuyer une pensée ou un sentiment. Mais dans le cas de l'hyperkinésie, ceux-ci ne sont souvent pas cohérent avec l'humeur ou la pensée et souvent rapportés à posteriori comme involontaires. S'ils paraissent souvent exagérés, théâtraux, ils conservent leur caractère naturel et gracieux. Éventuellement, lorsque l'excitation est à son comble, les mouvements peuvent paraître heurtés en raison de la précipitation. Des exemples de mouvements expressifs : le patient peut se lancer dans son lit, menacer de son index, s'ébrouer, se cacher sous la couverture, faire un clin d'oeil aguicheur, arborer un large sourire, froncer les sourcils, se tirer la peau du cou, mettre sa main devant sa bouche pour cacher un sourire ou un rire.
Les mouvements réactifs sont des mouvements effectués en réaction à l'environnement. Ils ont souvent un aspect précipité. Par exemple, le patient ajuste sa position sur une chaise ou dans un lit, remet ses cheveux en arrière d'un mouvement de tête ou en y passant la main, réajuste la couverture, ses lunettes, ses vêtements... Souvent il va saisir les objets qui sont à sa portée, d'autant que l'environnement est nouveau, ce que Wernicke appelait "hypermetamorphosis".
En fait tous les gestes pour ou moins automatiques vont se déverser en excès. Ainsi un ancien gymnaste fera des mouvements de gymnastique, une danseuse des mouvements de danse.
Il en est de même pour le langage. Si le patient parvient à émettre quelques expression automatiques, donc brèves et souvent déplacées "comment allez-vous" "bonjour" ..., il reste la plupart du temps muet, c'est le tableau "d'hyperkinésie silencieuse" de Wernicke. Si le langage est plus complexe, il est souvent incohérent, sans que cela soit une transition avec la psychose confusionnelle.


Psychose akinétique
A l'inverse, les mouvements réactifs ou expressifs sont absent ou sérieusement diminués. Le patient apparaît alors comme statufié, son visage est figé et ne reflète aucune expression, il n'ajuste plus sa position sur une chaise malgré un inconfort ... Mais les attitudes du patient restent naturelles. Il existe des formes hypertoniques et hypotonique. Les premières peuvent présenter un Haltungsverharren qui ne doit pas être confondu avec un maintien des posture, alors que la résistance continue au cours delà mobilisation peut être analogue à ce qui est observé dans la flexibilité cireuse. Les mouvements volontaires restent souvent possibles, sauf à l'acmé du trouble. Et les patients enregistrent souvent tout ce qui se passe autour d'eux. On n'observe pas d'autres anomalies présentes dans les catatonies (écholalie, échopraxie, proskinésie, ...). On n'observa jamais de négatisvisme au sens stricte (c.-à-d. dans lequel il est possible d'induire une ambitendance au sens de l'école de WKL). Mais si le patient est brusqué ou ne comprend pas ce qu'on attend de lui, il peut se montrer opposant.

                                                                                                                                       Debut
Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel le plus important à considérer est la catatonie périodique. Deux éléments majeurs doivent orienter le diagnostic : la déformation des mouvements (parakinésies surtout), et une mixité au sens stricte, autrement dit la présence en même temps d'une forme d'hyperkinésie sur un segment de membre (exemple une stéréotypie ou une itération) avec le reste du corps akinétique ou à l'inverse une hyperkinésie générale avec un visage inexpressif par exemple.
Dans un trouble de l'humeur comme dans la PMD ou une mélancolie, une inhibition motrice très importante peut s'observer, mais une souffrance se lit le plus souvent sur le visage alors qu'il reste inexpressif dans la forme akinétique.
Les psychoses motrices akinétiques diffèrent de la stupeur des psychoses confusionnelles inhibées dans lesquelles le patient ne bouge pas plus. Mais alors que dans les premières le visage est inexpressif, il reflète une perplexité dans les secondes.

                                                                                                                                       Debut
Rapport avec les classifications internationales.

Les psychoses akinétiques remplissent quasiment systématiquement les critères de catatonie de la CIM-10 et du DSM-4R. Le fait que la schizophrénie catatonique inclus ces formes, actuellement plus nombreuses que les catatonies systématisées explique pourquoi le pronostic de cette forme de schizophrénie (au sens de la CIM et du DSM) soit le meilleur de toutes, à l'inverse de ce que Kraepelin rapportait. La présence d'une phase hyperkinétique les fait le plus souvent passer pour des bipolaires en raison d'une ressemblance avec la manie.

                                                                                                                                       Debut
Terrain

La charge héréditaire est faible : 5% des apparentés du premier degré sont atteint de psychose, tout type confondu, ce qui n'est pas très différent d'une population témoin. En revanche on retrouve fréquemment des naissances en hivers et au printemps, qui vont de paires avec de plus fréquentes infections durant la grossesse, surtout au premier trimestre. Des anomalies cérébrales mineures sont présentes dès le début des troubles (surtout à type de dilatation ventriculaire). Des anomalies EEG impliquant les régions temporales internes sont présentent dans près de 50% des cas. Il y a une grande fréquence cette forme dans les retards mentaux congénitaux et les cérébro-lésés, souvent léger au point d'être indétectés. La femme souffre plus fréquemment de cette forme (1 homme pour 3 femme), sans doute parce que le statut hormonal joue un rôle important. Ainsi, le post-partum est un moment à risque tout particulièrement dans cette forme qui à elle toute seule correspond à près de la moitié des psychoses du post-partum. Les psychoses motrices se déclarent aussi beaucoup plus volontiers en fin de cycle et peuvent alors récidiver de façon menstruelle (ce que Gjessing avait appelé de son côté catatonie périodique, mais qui n'a rien à voir avec la forme de l'école de WKL).
Bien que l'age de début est de 27 ans en moyenne, les premières phases peuvent débuter aussi tôt que la 15ème année.

                                                                                                                                       Debut
Pronostic

La durée moyenne des épisode sans traitement est de 2.5 mois.
Comme dans toutes les psychoses cycloïdes, il n'y a aucune accumulation de symptôme entre les épisodes, quelque soit leur nombre et cette "guérison" est indépendante du traitement. Sur une forme très active, au pire apparaissent un affaiblissement de la vigueur et quelques symptômes de base, comme on le voit aussi dans les PMD. Le pronostic est donc directement lié aux récidives et à la gêne qu'elles occasionnent.
L'effet du cannabis sur ces forme n'est pas connue, mais on peut raisonner à l'identique des autres psychoses cycloïdes et lui attribuer un effet aggravant.

                                                                                                                                       Debut
Traitement

Traitement de l'épisode
Le traitement de premier intention des formes akinétique devrait être les benzodiazépines. En France le test zolpidem (Stilnox) a été popularisé par les psychiatres lillois. Mais pour le maintient, le lorazépam (Temesta) est le plus indiqué (augmenter jusqu'à obtenir une réponse jusqu'à 12mg/j).
Bien que les benzodiazépines soient aussi indiquées dans la forme hyperkinétiques, le passage aux neuroleptiques est parfois voir souvent nécessaires. Ils sont rapidement efficaces. Les typiques doivent néanmoins y être évités (ils sont à déconseiller dans une forme akinétique) en raison du risque de syndrome malin. Ainsi dans une étude rétrospective, 7 des 9 cas de syndrome malins observé sur une période de 10 ans, étaient des psychoses motrices (78%). Les psychoses motrices peuvent dégénérer en catatonie maligne (observé avant l'ère des psychotropes), et on pense que la majorité des syndromes malins ne sont que des catatonies malignes provoquées par l'introduction du neuroleptique.
Le traitement de seconde intention devrait être l'électro-convulsivo-thérapie (ECT) auquelle les psychoses motrices répondent en règle avant la 4ème séance. Le problème qui se pose est le maintient de cet effet, car en l'absence, la rechute est rapide et fréquente (ECT d'entretien, benzodiazépines, neuroleptiques ...).


Traitement d'entretien
L'absence de traitement chronique par neuroleptique se justifierait peut-être encore plus dans cette forme de psychose cycloïde (effets indésirables, phénomène d'habituation avec risque de rechute à l'arrêt du traitement – psychose d'hypersensibilité aux neuroleptiques). Actuellement, il y a dans ces formes une place pour l'aripiprazol, qui devrait être privilégié en raison de son profile d'effets indésirables. Malheureusement nous ne disposons pas d'étude validant l'utilisation des neuroleptiques dans la prévention des récidives sur ce tableau clinique.
En revanche nous disposons d'une étude non randomisée dans laquelle le Lithium était efficace dans la prévention de d'épisode si sa concentration sanguine est > 0.6 mEq/l. Par assimilation, d'autres normothymiques sont proposés sans plus de validation.
Enfin la psycho-éducation doit être poursuivie pour maintenir son efficacité (prise de conscience des facteurs déclenchants, des facteurs de risques et des symptômes prodromaux, conduite à tenir).

                                                                                                                                       Debut
Cas cliniques (les cas vidéo sont réservés aux membres CEP ou club psychoses)

Forme hyperkinétique : à venir*  Vidéo
Forme akinétique : à venir 



Création juillet 2008, dernière mise à jour juillet 2008, Jack Foucher