23/04/2020

La dépression agitée

Le tableau clinique de dépression ou de mélancolie agitée que l'on retrouve dans les descriptifs classiques, ne peut être directement rattaché au phénotype de dépression agitée décrit par Leonhard. D'abord parce qu'il peut aussi correspondre à une psychose d'anxiété, une polarité de la psychose d'anxiété félicité, ensuite parce qu'il faut se souvenir que près des 2/3 des tableaux cliniques de dépression agitée correspondent en fait à une PMD.

C'est donc un phénotype assez étroit, peu fréquent, dans lequel le sentiment dominant est celui d'une angoisse et d'une souffrance profonde envahissant totalement la vie psychique et se traduisant par un comportement fébrile et une pense appauvrie au point d'en devenir stéréotypée. Cela s'accompagne d'une sorte d'apathie-anhédonie difficile à percevoir sur le tableau vierge, mais qui se démasque lorsque le traitement a pu mettre l'anxiété un peu à distance. C'est un tableau sévère, car les épisodes sont souvent prolongés et difficiles à traiter.

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23/04/2020

Historique

Ce tableau clinique a été initialement décrit par Frank Richarz en 1858 sous le nom de "melancholia agitans". Jules Falret, le fils de Jean-Pierre Falret, le découvreur de la folie circulaire, la décrit en 1960 comme un état mixte (ou hybride) de cette même forme. Wilhelm Weygandt l'a renommée dépression agitée ("agitirte Depression") en 1899 et poursuit avec son maître Kraepelin l'idée que ce tableau clinique ne soit qu'une des formes possibles d'état mixte de la psychose maniaco-dépressive. Rappelons qu'à ce moment là, la PMD correspondait à toutes les formes phasiques. Il a fallu la distinction entre formes unipolaires et bipolaires (dont la PMD fait partie) par l'école de WKL pour qu'on propose que ce tableau clinique puisse exister sous une forme pure unipolaire (environ 1/3) et une forme bipolaire, principalement la PMD (environ 2/3 des cas).

A noter que le terme de "gehetzte" utilisé par Leonhard ne signifie pas "agitée", mais plutôt "traquée / chassée".

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24/04/2020

Clinique

Le mode d'entrée et de sortie sont généralement progressifs. La manifestation principale est un sentiment d'anxiété d'intensité extrême s'extériorisant par une forme particulière d'agitation.

Il est difficile de comparer le vécu anxieux de ces patients avec une angoisse névrotique tant il envahit totalement la sphère psychique. Dans notre expérience, le ressenti corporel est un sentiment de tension intérieure permanente localisée au niveau du plexus, alors que les autres manifestations corporelles de l'anxiété restent marginales. La pensée s'en retrouve appauvrie voire stéréotypée d'autant que les propos du patient ne tournent qu'autour de cette angoisse dont il ne se laisse que rarement distraire. Les patients sont insensibles à la réassurance qui n'entraine le plus souvent qu'un surcroit de cette agitation particulière (cf. plus bas).

Le terme d'agitation est peut-être trompeur. En effet cette "agitation" peut se manifester certes par une sorte de fébrilité, des frottements de mains, des déambulations, le patient peut même se mettre debout pendant un entretien pour passer d'un pied sur l'autre ou pour changer de fauteuil, mais des manifestations tout aussi communes, voire plus fréquentes sont les  gémissements, les plaintes, les geignements, les suppliques voire les cris. Si au début toutes ces manifestations peuvent être mélangées, l'une d'entre elles va généralement prendre le pas sur toutes les autres. La forme que prend alors cette "agitation" devient tellement stéréotypée, par exemple toujours la même plainte, que le diagnostic de psychose est évoqué chez le jeune ou celui de démence chez le sujet âgé. Cela est d'autant plus vrai que le patient n'arrive souvent plus à considérer autre chose et revient sur ce thème quelle que soit la question qu'on lui pose. Parfois cela prend la forme de demandes de sortie quasi quérulentes, mais dont la forme est tellement stéréotypée et si visiblement sous-tendue par une souffrance qu'il est difficile de confondre ces patients avec des quérulents processifs. Toute tentative de calmer le patient n'a au mieux aucun effet, voire le plus souvent agit comme une excitation supplémentaire qui ne fait qu'accroitre l'agitation et probablement aussi la souffrance. Il va sans dire qu'un tel comportement vient généralement à bout des aidants voire du personnel soignant. Les hypothèses d'hystérie, de simulation ou de personnalité obstinée peuvent alors parfois être évoquées à tort.

La souffrance est telle que des comportements suicidaires sont fréquents, plus motivés par une volonté de mettre fin à la douleur que par une volonté de mourir. Aussi la décision est en règle impulsive, et donc les barrières classiques (peur de la mort, peur des enfers après un suicide, peur de blesser les proches...) ne sont pas efficaces. La prise d'un grand nombre de cachets peut ne pas avoir été faite avec une réelle intention suicidaire, mais juste pour dormir, mettre fin aux souffrances. L'obscurcissement de la conscience dans ces périodes d'acmé symptomatique ne permet plus ni de projection dans l'avenir et ni d'anticipation des conséquences de leurs actes.

Il est difficile de parler d'une humeur réellement dépressive. L'humeur est certes mauvaise, mais la tristesse est classiquement reléguée au second plan par les patients, bien après le sentiment de souffrance intense lié à l'anxiété. Il n'y a plus de plaisir, plus d'élan, un aspect qui devient plus marqué si l'anxiété est réduite spontanément ou par le traitement. Comme les neuroleptiques sont souvent utilisés dans cette indication, cet aspect peut leur être imputé, mais probablement à tort puisque cet état était aussi décrit avant leur usage et qu'il survient malgré de faibles doses.

On retrouve parfois des idées délirantes d'auto-accusation, ou des idées hypocondriaques qui peuvent substantifier l'anxiété, mais elles en découlent et n'en sont pas la cause. Il peut également y avoir des phénomènes hallucinatoires, non uniquement en lien avec l'anxiété, mais ces manifestations sont inconstantes et marginales.

Lorsque l'anxiété et l'agitation disparaissent au moins en partie sous l'effet des neuroleptiques le patient semble plutôt épuisé que réellement calmé. La cognition parait altérée, mais le manque de participation des patients ne permet pas toujours de l'évaluer correctement.

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Références

Voici les textes de référence pour la dépression agitée :

  • Extrait de "Classification des psychoses endogènes", ed. 2015. en cours. traduit de "Aufteilung der endogenen Psychosen", ed. 2004. p. 25-31 (cf. version allemande). A aussi été traduit en anglais "Classification of endogeneous psychosis", ed. 1999. p. 24-30 (cf. version anglaise) ainsi qu'en espagnol "Clasificación de las psicosis endógenas", ed. 1999. (cf. version espagnole) (cf. livre).
  • Extrait de "Diagnostic différentiel des psychoses endogènes", ed. 2014. p. 53-54. Traduit de "Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen", ed. 1991. p. 40-42 (cf. version allemande) (cf. livre).
  • Extrait de "35 psychoses", ed. 2009. p. 58-61 (cf. livre).

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