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à
destination des patients et de leur entourage
Une
définition générique pour les psychoses
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problème du diagnostic
L'annonce
du diagnostic
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nouveaux traitements
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difficultés de la recherche
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Une
définition générique pour les psychoses
La définition de ce terme varie au travers du temps et des modèles théoriques de référence. Celle que nous donnons se réfère au modèle médical.
Les
psychoses sont des pathologies psychiatriques qui ont en commun
d'entraîner le plus souvent occasionnellement, mais parfois de
façon continue, une inadaptation à la réalité.
Celle-ci se manifeste par une distortion dans la perception ou
l'interprétation des événements extérieurs,
la gestion des affects, l'organisation de la pensée et du
comportement. Généralement, cette distortion est
suffisamment sévère pour interférer avec la
conscience que le patient peut avoir de son trouble, on parle
d'anosognosie.
Les
anglo-saxons n'incluent dans les symptômes psychotiques que les
délires et les hallucinations. Mais dans certains cas, les
troubles du comportement ne découlent pas d'un défaut
de perception (hallucinations) ou d'analyse (délires). Ils
peuvent être secondaire à un trouble de l'humeur ou
correspondre à une désorganisation primitive de la
pensée, du langage ou de la planification.
Bien
que les pathologies que ce terme recouvre soient variables, on en
distingue généralement les confusions et les démences.
Ces deux pathologies ont une origine organique reconnue. Mais cela ne
signifie aucunement que les psychoses n'aient pas de cause physiques.
Actuellement la plupart des psychiatres considèrent en fait
qu'elles ont bien des étiologies organiques, mais que
celles-ci n'ont pas encore pu être mises en évidence.
On
associe souvent les psychoses avec la notion de gravité. Il
est exacte que les troubles psychotiques ont souvent un
retentissement important sur la vie des patients qui en souffre. Mais
ce n'est pas systématique. Certains patients soufrant de
troubles obsessionnels compulsifs ou de syndrome de stress
post-traumatique peuvent être tout autant, si ce n'est plus
gênés dans leur vie que certains patients psychotiques.
La
distinction entre troubles exogènes et endogènes n'est
plus considérée comme étant d'actualité
par les systèmes de classifications internationaux, qui se
veulent a-théoriques. Mais dès lors que l'on recherche
les causes de ces troubles, cette distinction reste pratique, même
si son application n'est pas sans poser quelques difficultés.
On parle de psychoses exogènes lorsque le trouble fait suite à
des circonstances extérieures qui pourraient l'expliquer comme
une prise de toxique ou certains événements
traumatiques majeurs. On parle de psychoses exogènes dans les
autres cas.
Le diagnostic en psychiatrie pose des problèmes sans équivalent dans les autres disciplines médicales. Il en résulte une fréquente incompréhension avec le médecin psychiatre.
Dans
notre pratique clinique il nous est apparu essentiel d'éclairer
autant que faire ce peut le patient et sa famille et les armer le
mieux possible pour affronter la pathologie.
Un
diagnostic ne consiste pas seulement à poser un nom sur une
plainte ou des symptômes. Un diagnostic s'accompagne, du point
de vue du patient : d'un pronostic, d'un traitement, et
malheureusement aussi souvent en psychiatrie, d'un stigmate social,
comme si être souffrant n'était pas déjà
suffisant, en soi.
La
démarche médicale classique permet de poser un
diagnostic de maladie. Mais une maladie répond à une
définition
particulière. Il s'agit d'une "entité morbide
naturelle", c'est à dire que l'on en connaît
souvent l'étiologie, et, au moins en partie, la
physiopathologie. On entend par étiologie la cause initiale de
la maladie, par exemple la multiplication d'une bactérie
spécifique comme le streptocoque. La physiopathologie
correspond à toute la chaîne d’événements
qui part de l'étiologie, ici le développement
bactérien, pour expliquer les symptômes, par exemple
ceux d'une otite moyenne : inflammation, obturation de la trompe
d'Eustache, et mise sous-pression de l'oreille interne entraînant
la douleur.
Intuitivement
on imagine que le diagnostic du médecin psychiatre est aussi
un diagnostic de maladie. Cette croyance est tellement répandue
qu'il arrive même à certains psychiatres de le croire.
En dehors du domaine de la démence et de pathologies liées
à l'absorption de substances, il n'en est rien !
Même
pour des pathologies aussi handicapantes et fréquentes que les
psychoses, nous ne savons rien, ou beaucoup trop peu sur leurs
étiologies et leurs physiopathologies pour pouvoir les
qualifier de maladies. Pourtant nous avons bien des entités
avec des noms : il s'agit de ce qu'on appelle des "troubles".
Un trouble est défini par une association de symptômes
ayant une évolution particulière à moyen terme.
Autrement dit, un diagnostic en psychiatrie ne signifie rien de plus
que ce qu'il est possible d'observer, une sorte de résumé
pratique pour les échanges entre les intervenants.
Mais
le problème ne s'arrête pas là. Comme ces
troubles ne correspondent à aucune étiologie ou
physiopathologie, nous ne disposons d'aucun test diagnostic, d'aucun
examen qui permette de les étayer. Aussi la définition
de ces troubles ne repose donc que sur des conventions.
Malheureusement, le pluriel est de mise, car en France, il existe au
moins quatre conventions largement utilisée :
La classification internationale des maladies de l'OMS, appelé la CIM-10, car elle en est à sa dixième version. Il s'agit de la référence, surtout sur le plan administratif,
Le manuel de diagnostic et de statistique de l'Association Américaine de Psychiatrie, appelé le DSM-4R car il en est à sa quatrième version révisée. C'est la base la plus fréquemment utilisée dans les études internationales. Elle diffère significativement de la précédente, même si elle est élaborée en collaboration avec les mêmes équipes.
La nosographie française, qui n'est pas définie sur la base de critères stricts comme les conventions précédentes, est aussi légèrement mouvante en fonction des auteurs.
Une référence psychanalytique, que l'on ne peut pas véritablement qualifier de nosographie, car il n'existe pas de trouble (ou de maladie) en psychanalyse, mais des malades. Autrement dit il existe un trouble par patient, ce qui ne facilite pas l'accumulation des connaissances. Cependant pressé par le patient ou sa famille, le psychanalyste peut être amené à parler de psychose, plus rarement de troubles plus spécifiques.
Enfin, le cercle d'excellence sur les psychoses cherche à promouvoir des classifications plus proches du concept de maladie. Elles sont malheureusement plus complexes et donc peu utilisées. La plus validée aujourd’hui est la classification de Karl Leonhard.
Les termes utilisés par chacune des ces conventions sont souvent les mêmes, alors qu'ils recouvrent des réalités différentes. Autrement dit, lorsqu'un médecin psychiatre formule un diagnostic, il faut lui demander sur quelle base il se fonde, car les implications pronostic et thérapeutiques ne sont absolument pas les mêmes. Ainsi un diagnostic de schizophrénie posé par le DSM et la CIM sont des diagnostic d'épisodes, et peuvent être amenés à changer lors des récidives. La nosographie française tente à l'inverse de définir des troubles valables sur la vie entière, autrement dit les épisodes précédents vont être pris en compte dans la formulation du diagnostic. Le psychanalyste fait le plus souvent un diagnostic de structure de la personnalité, et la structure psychotique déborde largement le champ de la psychose telle que définie par les autres nomenclatures. Enfin la classification de Leonhard définit des troubles valables sur la vie entière, ayant certaines spécificités étiologiques.
Connaissant
cela, ceux qui ont été confrontés aux
incohérences de diagnostic entre plusieurs psychiatres
comprennent à présent qu'il ne s'agit la plupart du
temps non pas d'une erreur de l'un ou de l'autre, mais d'un
référentiel différent, ou encore d'un diagnostic
porté sur un épisode différent lorsqu'il s'agit
de la CIM ou du DSM.
En psychiatrie de façon générale, et dans le domaine des psychoses en particulier en raison de la lourdeur d'un diagnostic comme celui de schizophrénie, certains psychiatres sont réticents à les porter, d'autant qu'ils sont bien conscients de leurs limites. De plus, ils redoutent, non sans raison, les réactions parfois totalement inappropriées du patient ou de son entourage. Enfin, rares sont les services universitaires qui proposent à leurs étudiants une formation à l'annonce du diagnostic.
Car
un diagnostic seul, lancé à le tête du patient et
de son entourage familial à la fin d'une consultation n'est
d'aucun intérêt, voir conduit à des réactions
contre-productives. Un diagnostic s'explique : quelles sont les
bases sur lesquelles il se fonde, que signifie-t'il en terme
d'évolution des symptômes, de devenir fonctionnel et de
traitement ? Comment la personne et son entourage peuvent-ils réduire
le risque de récidive ou d'évolution péjorative
? Quels sont les symptômes qui pourraient annoncer une rechute
et que faire pour l'éviter ? De plus le patient doit être
accompagné pour l'aider à accepter, à réadapter
certains objectifs de vie, ou vivre avec certains symptômes que
le traitement ne peut effacer.
C'est
ce que l'on appelle la psycho-éducation, apprendre au sujet
(et à son entourage) à devenir acteur de sa propre
guérison. Si cela est fait, alors toutes les études
convergent pour conclure que l'annonce diagnostic, si elle est
intégrée à des informations de nature
psycho-éducative, a des vertus thérapeutiques dans la
majorité des troubles psychotiques. C'est d'ailleurs à
l'heure actuelle la seule psychothérapie dont l'efficacité
soit admise par tous. Cependant une intervention psycho-éducative
ponctuelle n'est efficace que sur le moyen terme. Il est nécessaire
de répéter les informations, guider et re-motiver
périodiquement le patient et son entourage pour que
l'efficacité se maintienne sur le long terme.
Fort
heureusement de nouveaux traitements sont en cours de développement.
Nous essairons de vous fournir quelques éléments
d'information sur chacun d'eux.
La TMS ou rTMS (stimulation magnétique transcrânienne).
Copyright © CEP, création décembre 2007, dernière mise à jour décembre 2007, Jack Foucher