Diagnostic CIM-10
Diagnostic DSM4R
Diagnostic WKL
Diagnostic CIM-10
Les symptômes psychotiques (délire, désorganisation) sont simultanément présents et tout autant au premier plan que les symptômes thymiques sur une période de 4 mois. Cependant, si on ne prend en compte que l'épisode de 1997, les symptômes psychotiques ne remplissent pas les critères a à d de la schizophrénie. En revanche, il y a 2 symptômes typiques et plus de 2 symptômes autres pour la manie, ceux-ci sont sévères et retentissent sur le fonctionnement de façon majeure (hospitalisation en HO). Tout cela associé au délire et à la désorganisation correspond au diagnostic de manie avec symptômes psychotiques (F30.2).
Un délire de persécution n'est pas considéré comme schizophrénique. Il peut même être considéré comme congruent à l'humeur s'il s'inscrit dans un délire de grandeur et une irritabilité (par exemple : je suis très important et c'est pour cela qu'il y a des gens qui m'en veulent). Ici nous ne disposons pas d'assez d'information pour dire si le délire est ou non congruent à l'humeur.
REM : Le diagnostic sur la vie entière est difficile avec la CIM-10. L'épisode au cours duquel il a l'impression qu'il pourrait se transformer en loup-garou correspond à un délire bizarre permettant de poser le diagnostic de trouble schizo-affectif de type dépressif. Or ce dernier n'est conçu que comme un diagnostic d'épisode... La répétition des épisodes sous une forme dépressive et maniaque ou hypomane feront sans doute retenir le diagnostic de trouble bipolaire.
Le pronostic symptomatique est donc considéré comme bon, quoiqu'il faille rappeler que sur le plan professionnel, un peu moins de la moitié des patients occupent un emploi.
Traitement (cf. recommandations) : bien que le lithium seul soit une option tout à fait respectable son délai d'action est long. Aussi les recommandations de l'APA (voir) suggèrent dans un premier temps une monothérapie par neuroleptique, avec une préférence pour l'olanzapine ou la rispéridone, car aussi efficace que l'haldol mais avec un meilleur profil de tolérance (les américains sont particulièrement rebutés par les dyskinésies tardives, sources potentielles de procès). Le divalproate seul est aussi efficace et plus rapide que le lithium. L'olanzapine ne s'est révélé supérieure à ce dernier que dans une seule étude sur deux, et le divalproate est mieux toléré.
La rispéridone ou l'olanzapine ajoutée à du lithium ou du divalproate s'est révélée supérieure à un stabilisateur de l'humeur seul. Mais le profil de tolérance est moins bon de sorte que cette stratégie n'est proposée qu'après une monothérapie.
Bien qu'il existe des études montrant la supériorité de l'aripiprazol vs. placébo et sa non-infériorité par rapport à l'haldol, ce produit doit être complémenté d'un sédatif au début, et son efficacité n'a été démontrée que pour des formes relativement modérées de manie. Il semble peu adapté à traiter un patient hospitalisé en HO.
Pour le traitement d'entretien, les antécédents suicidaires nombreux dans la famille de ce patient devraient inciter à proposer une couverture par du lithium plutôt que d'un autre normothymique en raison de ses vertus anti-suicidaires (surtout dans la phase initiale de la pathologie).
Diagnostic DSM4R
Le diagnostic d'épisode est aussi celui de manie avec symptômes psychotiques. Ici la raison en est qu'il n'est pas rapporté de période de plus de 2 semaines durant laquelle les troubles psychotiques étaient présents isolément, sans symptômes thymiques. La caractéristique non congruente du délire est en revanche plus facile à affirmer sur la base des informations disponibles, puisqu'un délire de persécution est d'emblée considéré comme non congruent par le DSM-4R.
Pronostic et traitement : cf. au-dessus.
Diagnostic WKL
Le diagnostic est simple face à l'incohérence sévère sous-tendue par une désorganisation lexicale (grammaticale), correspondant à une schizophasie, (spontanément) régressive (le trouble n'a pas persisté suite à l'épisode schizophasique rapporté). Seule la cataphasie peut correspondre à ce type de tableau. En effet, si certaines schizophrénies systématisées peuvent s'accompagner d'une désorganisation sévère du langage, elle est irrémédiable, sauf dans la phase processuelle de la pathologie.
Le diagnostic aurait sans doute pu être posé dès l'épisode de 1997. Mais le seul document permettant de caractériser le type d'incohérence ne recèle qu'une seule erreur véritablement caractéristique, ce qui est trop peu pour être affirmatif. (cf. cas Aloïse pour un texte schizophasique, en particulier le texte 2)
Enfin les autres caractéristiques du trouble sont présentes dans l'intervalle libre : la persistance d'une désorganisation conceptuelle et le début d'un aplatissement affectif. Dès lors que l'aplatissement est présent, une désorganisation à minima DOIT être identifiable (> 95% des cas). En revanche le test ne permet d'établir le diagnostic entre les épisodes avec certitude que dans 65% des cas (cf. test psychique expérimental).
À noter que la cataphasie est souvent prise pour un trouble bipolaire avec composante psychotique, comme la catatonie périodique (souvent non congruente à l'humeur). Lors d'une phase d'excitation d'allure maniaque, un contact inadéquat avec l'interlocuteur doit mettre la puce à l'oreille et faire évoquer ces diagnostics différentiels. La paraphrénie affective, l'autre schizophrénie non systématisée, est rapidement prise pour une forme de schizophrénie ou un trouble schizo-affectif entre autres en raison de la très grande fréquence des hallucinations ayant les caractéristiques requises.
Classiquement pour une PMD selon l'école de WKL, le délire doit se comprendre par rapport à l'accélération que vit le patient. Enfin pour la psychose confusionnelle, la désorganisation a largement dépassé l'incohérence de choix thématique.
C'est sur le plan pronostic que l'identification de ce trouble est importante. L'évolution se fait classiquement vers une aggravation des troubles du langage et de la pensée. Il est possible qu'une couverture efficace associant neuroleptique et lithium puisse en ralentir l'évolution. Encore que l'observation d'un syndrome résiduel chez des membres de la famille n'ayant jamais présenté de psychose laisse penser que ces épisodes ne soient pas forcément toxiques en eux-mêmes, mais simplement un mode de réaction vis-à-vis de l'évolution du processus morbide sous-jacent.
Traitement : cf. plus haut.
Reagissez à cette obervation ou à ces commentaires (contact).
