L’approche
de la schizophrénie
par la neuropsychologie cognitive
dernière révision 2003
Jack
Foucher
Clinique Psychiatrique
– INSERM U405
Hôpitaux
Universitaires – BP 406 – 67091 Strasbourg Cedex
– France
e-mail :
jack.foucher@c-e-p.eu
Introduction
La schizophrénie est sans doute l’une des
dernières grandes affections qui a gardé tout son
mystère. Elle touche à peine moins de 1% de la
population mondiale dans sa forme stricte, et ce chiffre va
jusqu’à 5% si on y inclus tout son spectre
(trouble schizo-affectifs, personnalité schizotypique,
…) (Maier et al., 1999). C’est à la
fois une terrible souffrance pour les individus et leur proches, et un
véritable problème de santé publique
(Knapp et al., 1999).
Il nous a semblé opportun de commencer par quelques points
de repères sur la schizophrénie.
L’intérêt de l’approche
neuropsychologique n’en paraîtra que plus
évident. Le psychiatre ne retrouvera sans doute pas toute la
dimension individuelle de la psychopathologie, l’approche
scientifique s’accommodant mal des particularités
; ce qui suit paraîtra fatalement factuel et
réductionniste.
Qu’est-ce que la
schizophrénie ?
La schizophrénie n’est pas une maladie au sens
stricte. C’est un trouble ou un désordre au sens
de la CIM-10 ou du DSMIVR, c’est à dire un ensemble de
symptômes ou syndromes, dont le décours naturel
est connu. Pour gagner le statut de maladie, il faudrait pouvoir lui
attribuer une étiologie et une pathogénie.
Autrement dit, il n’y a aucun autre moyen que
l’examen psychiatrique pour en faire le diagnostic. Aucun
examen complémentaire ne peut aider, autrement
qu’en excluant une cause organique se présentant
comme un syndrome schizophrèniforme.
Bleuler en créant le terme de schizophrénie
évoquait déjà la
probabilité qu’il n’existe pas une, mais
des schizophrénies, c’est à dire
plusieurs causes pouvant se présenter avec une
symptomatologie commune (Bleuler, 1911; Bleuler, 1950). A
l’heure actuelle, nous savons qu’un certain nombre
de maladies peuvent mimer la schizophrénie :
génétiques (i.e. syndrome
vélo-cardio-facial), métaboliques (i.e.
dystrophie métachromatique),
dégénératives (démences
fronto-temporales) ou lésionnelles (i.e. syndrome de perte
d’auto-activation psychique). Il est probable
qu’à l’avenir le trouble
schizophrénique soit démantelé en de
multiples maladies, syndromes malformatifs etc…
Les éléments du
diagnostic varient grandement et
il faut se rappeler que les critères du DSMIV ou de la CIM10
n’ont été
développés que pour la recherche et
l’épidémiologie (Pull, 1999). En
pratique clinique, alors que les anglo-saxons font le diagnostic
essentiellement sur les éléments psychotiques
(hallucination, délire), en France, le critère
diagnostic fondamental reste souvent le syndrome dissociatif qui est un
syncrétisme opéré par Henri Ey, entre la
"Spaltung" de Bleuler et les "folies discordantes" des Chaslin. Les uns
préfèrent
poser un diagnostic sur des éléments facilement
identifiables mais transitoires, alors que les autres se basent sur un
ensemble de symptômes plus subtils, mais censser persister
même pendant les intervalles libres.
La classification de la symptomatologie selon trois dimensions qui est
proposée est le résultat d’analyses en
composante principale à partir des échelles SANS
et SAPS d’un large échantillon de patients.
L’idée est de mettre en évidence les
facteurs dont chaque symptôme serait le reflet. Cependant
soulignons que le nombre de facteurs trouvés
dépend de l’échelle
utilisée. Ainsi la PANSS met-elle en lumière 5
facteurs dont les trois facteurs déjà
cités plus d’autres dont un facteur trouble de
l’humeur. Ces derniers étant
considérés comme n’appartenant pas
à la schizophrénie, ils ne seront pas retenus
(cf. Pull, 1999 pour revue) :
- La dimension "distortion de
la réalité" regroupe l'essentiel des symptômes
psychotiques, souvent aussi appelés
symptômes positifs. EIle correspond essentiellement au
délire et aux hallucinations. Ils sont parfois à
l’origine de troubles du comportement et donc sont la cause
principale d’admission à
l’hôpital. Cependant, ils ne sont pas
spécifiques de la pathologie puisqu’ils peuvent
s’observer isolément sur une brève
période (épisode psychotique aigu et transitoire ou
épisode psychotiques brefs) ou
dans la manie, par exemple. Ils sont le plus souvent fluctuants,
sensibles à l’humeur, au stress, à la
consommation de toxique, en fait, à tout ce qui module le
niveau de dopamine. En conséquence, ils sont la cible
privilégiée des neuroleptiques (Fleischhacker,
1999).
- La dimension "appauvrissement psychomoteur" regroupe l'essentiel des symptômes déficitaires ou
négatifs. Elle s’observe dans de nombreux domaines :
affectifs (émoussement des affects), relationnels (retrait
autistique), motivationnels (aboulie), intellectuels (apragmatisme).
Là encore la spécificité de ces
troubles est faible (dépression, perte
d’autoactivation psychique,…). Ils sont rarement
la cause d’une hospitalisation, puisque les troubles sont
moins voyants, mais peuvent être la cause d’une
désinsertion sociale. On estime qu’une part des
symptômes négatifs serait primaire,
c’est à dire directement liée
à la maladie, probablement déjà
présente avant même
l’éclosion des premiers symptômes, et
sans doute irréversible, alors qu’une autre part
serait secondaire, c’est à dire la
conséquence indirecte de la maladie : le retrait autistique
ou la stigmatisation entraînant la diminution des
stimulations sociales, la dépression
réactionnelle, ou encore les effets secondaire des
neuroleptiques etc… Ces troubles sont plus stables dans le
temps, et peu sensibles à la thérapeutique avec
une probable exception pour la part secondaire qui pourrait
être réversible.
- La dimention de
désorganisation retient les
principaux éléments du syndrome dissociatif :
troubles du cours de la pensée, tel que l’on peut
l’évaluer sur la cohérence du discours
et tout particulièrement le relâchement des
associations, troubles du comportement, ambivalence, discordance. Alors
que Bleuler en faisait des éléments centraux du
diagnostic, il faut reconnaître la difficulté
qu’il y a souvent à les distinguer de la
désorganisation qu’on retrouve dans la
manie. Théoriquement toujours présents, ces
symtômes, tels qu'ils sont mesurés par les échelles
fluctuent en fait de façon importante dans le temps, avec une
majorité de patients qui se retrouve dans la frange de la
normalité entre les épisodes. Ils sont sensibles
à la thérapeutique.
Trois remarques s’imposent. La première concerne
la présentation qu’il ne faut pas prendre pour une
véritable classification syndromique. Les symptômes
listés dans chaque groupe doivent être compris
comme pondérés majoritairement par un facteur
(positif, négatif ou désorganisé),
mais de façon non exclusive. Ainsi si un même
symptôme correspond le plus souvent à une
dimension, il peut occasionnellement être le reflet
d’une autre. Par exemple, le retrait autistique entre le plus
souvent dans la catégorie déficitaire. Cependant,
il peut aussi être secondaire à une
symptomatologie positive comme des idées
délirantes de persécution. Le deuxième
point concerne la dimension temporelle car on ne peut parler de
schizophrénie qu’au delà
d’une certaine pérennisation des troubles, en
pratique, au-delà de 6 mois de symptômes. Enfin,
si la schizophrénie semble être de
prévalence égale à travers le monde
(un peu moins de 1% de la population), elle n’y est pas
d’expression identique (Pull, 1999). Ainsi les
symptômes déficitaires semblent moins
évidents lorsque la demande sociale est moins forte, et
lorsque la communauté offre plus de soutien comme certaines
sociétés Africaines.
Evolution
L’évolution de la schizophrénie est peu
connue (cf. (Pull, 1999) et (Green, 1998) pour revue). Une acquisition
récente à été la mise en
évidence d’anomalies discrètes
retrouvées dès l’enfances : moindre
expressivité émotionnelle, présence
d’anomalies motrices mineures non retrouvées chez
les frères et sœurs, QI plus faible avant
même l’éclosion des symptômes.
On retrouve parfois une phase prodromique faite de bizarreries dans les
croyances et dans le comportement souvent mises sur le compte du
passage de l’adolescence. En fait
l’anamnèse à posteriori
révèle souvent l’ancrage des premiers
symptômes dès cette période. Le premier
contact avec la psychiatrie se fait le plus souvent lorsque la
symptomatologie psychotique est à l’origine de
troubles du comportement entre 15 et 30 ans, souvent au
décours d’un stress d’origine
exogène (i.e. rupture sentimentale), ou endogène
(i.e. idées délirantes anxiogènes). La
durée de cette phase est variable et si les signes ne
s’amendent pas totalement, ils deviennent souvent compatibles
avec une vie en dehors de l’hôpital,
grâce aux neuroleptiques (mais 20 à 25% des
patients y répondent mal ou insuffisamment) et de la prise
en charge psychosociale. Les signes psychotiques disparaissent, ce qui
met en relief les autres symptômes : déficitaires
et désorganisés. Le QI semble encore chuter avec
l’éclosion de la symptomatologie (Kremen et al.,
1998), mais les performances semblent se stabiliser
ultérieurement. A cela peut s’ajouter une
dépression et les effets secondaires des
médicaments (anhédonie). La rechute psychotique
est fréquente, souvent consécutive à
l’arrêt des neuroleptiques. Le maintien sous
traitement n’a d’ailleurs pour but que
d’éviter la recrudescence des symptômes
psychotiques. La vie n’est pas normalisée pour
autant : l’horizon social est souvent limité,
l’insertion au travail et l’autonomie sont peu
fréquentes. Avec l’âge, les
recrudescences psychotiques se font plus rares et moins intenses, mais
la désinsertion est fréquente. Le vieillissement
du sujet schizophrène pourrait présenter des
anomalies propres. Ainsi, une fraction de ces patients, pouvant
s’élever jusqu’à 30 %,
présenterait une forme de démence
précoce (avant 60 ans), sévère (MMS
< 10), qui ne serait pas secondaire à
l’institutionnalisation et resterait probablement
différente de la maladie d’Alzheimer (Harvey et
al., 1999).
Mais ce tableau général est sujet à de
grandes variations. On décrit ainsi des formes
juvéniles ou à début
précoce (avant 15 ans), et des formes à
début tardif (après 40 ans). Cette
dernière est intégrée à la
schizophrénie par la psychiatrie anglo-saxone, alors
qu’elle correspondrait à la psychose
hallucinatoire chronique dans la nosologie Française en
raison de l’absence de syndrome dissociatif. On observerait
aussi 10 % de formes déficitaires pures avec aggravation
progressive. Enfin il faut rappeler que la schizophrénie
s’accompagne de la plus forte mortalité par
suicide parmi les pathologies mentales, avec 10 % de
décès, alors que les tentatives sont moins
fréquentes que dans les troubles dépressifs.
Anatomopathologie
On avait coutume de dire que la schizophrénie
était le cimetière de
l’anatomopathologie tant le cerveau des
schizophrènes apparaissait normal. Tout
particulièrement perturbante était
l’absence de gliose, qui signait l’absence de
lésion post-natale. Ce point cadrait mal avec une maladie
pour laquelle on recherchait une physio-pathogénie au moment
de l’adolescence. Mais depuis quelques années, un
nouveau tableau prend forme (revu dans (Harrison, 1999)) au sein du
modèle neuro-développemental. Une
réduction de l’épaisseur du cortex
avait déjà été
constatée. Celle-ci ne correspond pas à une
diminution du nombre des neurones, mais à un amenuisement de
leur neuropile (dendrites et axones). Plus récemment,
l’introduction de marqueurs synaptiques a permis de confirmer
que ceci s’accompagnait d’un déficit
marqué en nombre de synapses. Actuellement la plupart des
études se sont focalisées sur le cortex frontal,
mais il est probable que d’autres régions soient
affectées. Nous ne savons pas encore si certaines connexions
sont plus touchées que d’autres, i.e. corticale
locale, corticale longue distance ou cortico-thalamique. Il
n’est cependant pas évident de savoir
s’il s’agit d’un facteur ou
d’un marqueur de la maladie, voire une conséquence
de celle-ci puisque cela a aussi été
observé par manque de stimulation.
Un second groupe de travaux tend à montrer des anomalies de
la maturation neuronale. La découverte la plus consistante
concerne la mise en évidence d’un nombre
anormalement élevé de neurones NADPH+ en position
sous-corticale (Akbarian et al., 1996). Les interprétations
actuelles font de cet excès non pas le résultat
d’un arrêt de la migration, mais celui
d’une absence de la mort programmée de ces
neurones qui accompagne normalement la maturation du cortex sus-jacent.
Cette anomalie n’est cependant pas constante,
puisqu’elle n’est observée que chez
environ 1/3 des schizophrènes. Elle pourrait donc constituer
un sous-type de la maladie.
L’IRM a apporté un renouveau aux études
anatomiques. La morphométrie tout d’abord a permis
non seulement de faire l’inventaire des structures
hypotrophiques, mais encore de les corréler à la
symptomatologie ou de suivre leur dynamique. Ainsi le cortex frontal,
le cortex temporal présente un volume de substance grise
réduit (Wright et al., 2000). Le thalamus a
été trouvé diminué,
peut-être plus particulièrement au niveau du
noyaux dorso-médian. Le cortex temporal externe semblerait
plus hypotrophique chez les sujets étant ou ayant
été sujets à des hallucinations
auditivo-verbales. Sur le plan de la dynamique, il semble
désormais acquis que cette hypotrophie est
déjà présente dès les
premiers symptômes, avant toute thérapeutique,
mais aussi qu’elle s’aggrave plus rapidement avec
l’âge que chez les sujets normaux (atrophie). Il a
même été mis en évidence
dans la forme juvénile, une “vague”
d’atrophie partant du cortex pariétal et
s’étendant au cortex frontal (Thompson et al.,
2001). On ignore dans quelle mesure cette observation pourrait
s’appliquer aux autres formes de la maladie.
Rappelons qu’une réduction de volume de la
substance grise n’est pas forcément
irréversible. Par exemple, les épisodes
dépressifs s’accompagnent bien d’une
réduction du volume hippocampique et de celui du cortex
préfrontal dorso-latéral gauche, mais cette
atrophie est réversible avec la résolution du
trouble de l’humeur (Drevets et al., 1999). Pour
l’instant une telle réversibilité
n’a pas été décrite dans la
schizophrénie.
La substance blanche était déjà connue
pour être anormale, avec de plus fréquents
hypersignaux en T2 (Breitner et al., 1990) ou des anomalies en imagerie
par transfert de magnétisation. L’imagerie du
tenseur de diffusion (DTI) permet d’évaluer
l’organisation des fibres blanches. Organisées en
faisceaux, elles contraignent la diffusion des molécules
d’eau le long de leur axe. A l’inverse,
désorganisée en raison de la présence
de corps cellulaires ectopiques ou d’une anomalie de la
connectivité, cette diffusion est moins contrainte et donc
plus isotrope. C’est ce qui a été
rapporté dans une population de sujets
schizophrènes, non seulement au niveau sous-frontal
correspondant peut-être à la présence
de ces neurones NADPH+, mais encore au niveau de la portion
antérieure du corps calleux (Buchsbaum et al., 1998).
Anatomie fonctionnelle de la
schizophrénie
Une analyse dimensionnelle du débit sanguin
cérébral révèle que les
trois syndromes sont sous-tendus par une activité
cérébrale différente (Liddle et al.,
1992). Ainsi le fameux hypo-débit frontal est
essentiellement corrélé avec la symptomatologie
négative. Certains en ont même fait un marqueur
plus spécifique du ralentissement psychomoteur,
puisqu’on le retrouve de façon transversale chez
les schizophrènes et les dépressifs
présentants ce symptôme (Dolan et al., 1993). En
fait les corrélations les plus reproductibles
s’observent pour des symptômes
spécifiques plus que pour un syndrome. Ainsi le trait
hallucinatoire (sujets schizophrènes ayant une
plus forte propension à faire des hallucinations) est
corrélé à une baisse de
débit (Liddle et al., 1992), à une diminution de
la consommation de glucose (Cleghorn et al., 1992) et à une
hypotrophie de la première circonvolution temporale
(Rajarethinam et al., 2000). Cela doit être
contrasté avec l’état hallucinatoire
(sujets en train d’halluciner), qui s’accompagne
d’une augmentation de l’activité de
cette même région par rapport au repos (exemple)
(Lennox et al., 1999; Lennox et al., 2000). Précisons que
cela est aussi spécifique du type d’hallucination
auditivo-verbale. Les hallucinations visuelles ou
cénesthésiques s’accompagnent de
l’activations des cortex en rapport avec la
modalité (Weiss and Heckers, 1999).
Les modèles de
schizophrénie
Les théories, les hypothèses, et les
modèles sur la schizophrénie sont
légions. Il peut paraître limitatif de
n’en développer que deux. Ces modèles
ont cependant été choisis pour leur valeur
heuristique.
Le modèle dopaminergique. Il découle directement
de la corrélation trouvée entre
l’efficacité des neuroleptiques sur les
symptômes psychotiques et leur occupation des sites
dopaminergiques D2 in vivo. Il a été
étayé par l’observation de troubles
psychotiques induits par les agonistes dopaminergiques directs (i.e.
bromocriptine, lisuride) ou indirects (i.e. amphétamine,
cocaïne) (Krystal et al., 1999). Enfin il semble clair que les
recrudescences psychotiques s’accompagnent d’une
libération plus importante de dopamine (voir exemple)
(Abi-Dargham et al., 2000) dont l’effet pourrait
être favorisé par une plus forte
sensibilité de ses récepteurs chez le
schizophrène (Ujike, 2002). Mais si les signes psychotiques
sont bien dopaminosensibles, le lien qui va du
neuromédiateur à la
phénoménologie n’est pas
élucidé. De plus ce modèle
n’explique que les symptômes psychotiques et laisse
dans l’ombre la symptomatologie négative et
désorganisée. Enfin, rappelons que certains
symptômes négatifs de la maladie
réagissent positivement à de petites doses de
dopaminergique direct (apomorphine) ou indirect (L-Dopa) (Davidson et
al., 1987). Cependant ce modèle souligne la
nécessité de considérer
l’état du schizophrène lors des tests,
pour interpréter les anomalies cognitives.
Le modèle neuro-développemental propose de faire
remonter l’origine des troubles dès la conception
(voir revue dans (Bunney and Bunney, 1999) et (Green, 1998)). Ceux-ci
seraient le produit de l’interaction d’un
génotype multi-génique avec une perturbation
survenant durant la grossesse. On observe certes que les enfants de
parents schizophrènes présentent un risque plus
important de développer une schizophrénie et cela
même s’ils sont adoptés dès
la naissance par des parents indemnes de la pathologie
(l’inverse n’étant pas vrai). Ce risque
est chiffré à 10 % en cas d’atteinte
d’un seul des parents, et
s’élève jusqu’à
40-50 % si les deux parents sont atteints. De même le risque
est plus important si un membre de la fratrie est atteint (10 %). Les
étude de jumeaux vont dans le même sens avec 40 %
de concordance pour le diagnostic de schizophrénie pour les
jumeaux monozygotes, alors que la concordance des dizygotes ne
dépasse pas 10 % (Andreasen, 2001) p. 298. Notons que ces
chiffres augmentent encore si la concordance était
calculée non sur le diagnostic de schizophrénie,
mais sur tout le spectre de la schizophrénie (trouble
schizo-affectif, personnalité schizotypique). Cependant ces
chiffres nous révèlent aussi que les
gènes sont loin d’être suffisants et
qu’il reste une large place à
l’épigénèse. Celle-ci
interviendrait dès la grossesse. Ainsi une grippe
contractée au second trimestre (Mednick et al., 1988), une
incompatibilité rhésus même sans
maladie hémolytique (Hollister et al., 1996) ou la
sous-nutrition (Susser et al., 1996) durant le premier ou le second
semestre augmente de 100 % la probabilité de
développer une schizophrénie plus tard. De plus,
on retrouve fréquemment des marques d’anomalies du
développement : anomalies dermatoglyphiques, palmure
digitale, palais en pointe, hyper ou hypotélorisme,
malformation des oreilles, périmètre
crânien augmenté ou diminué (revu dans
(Green, 1998)). De même la schizophrénie
s’accompagne souvent d’anomalies neurologiques
mineures : mouvements anormaux déjà
présents avant l’arrivée des
neuroleptiques et parfois visible dès l’enfance,
anomalie de la poursuite oculaire, mauvaise latéralisation
(les sujets schizophrénies sont plus fréquemment
ambidextres, mais pas plus fréquemment gauchers que les
sujets normaux) (Satz and Green, 1999). Le modèle de
vulnérabilité que nous venons de
développer suppose donc la survenue d’une
agression foeto-embryonnaire sur un terrain
génétique particulier pour que la pathologie se
développe. D’autres modèles
d’intégration entre anomalies physiques et
neurologiques mineurs, génotype et schizophrénie
ont été proposés, mais certaines de
leurs implications n’ont pas été
vérifiées (modèle d’un trait
latent, modèle à deux voies
indépendantes).
Mais le modèle neuro-développemental doit encore
expliquer comment une atteinte aussi précoce peut se
manifester aussi tardivement. A cela trois explications non exclusives
sont avancées : i) la structure lésée
n’est pas fonctionnelle avant l’adolescence
(Weinberger, 1996). Ainsi on imagine que le cortex
préfrontal ne serait pas impliqué dans le
fonctionnement cérébral avant
l’adolescence (sujet controversé). ii) Les
synapses initialement créées en excès
seraient ensuite sélectionnées : c’est
l’élagage synaptique (pruning) (Feinberg, 1982;
Granger, 1996). Celui-ci se fait précocement pour les cortex
primaires, mais autour de l’adolescence pour le cortex
préfrontal. On imagine que suite à un stress
fœtale, le schizophrène partirait d’un
stock bas, mais suffisant pour ne pas être
accompagné de symptôme. Mais
l’élagage synaptique survenant à
l’adolescence ne va laisser qu’un nombre trop
faible de synapses pour un fonctionnement normal,
d’où l’émergence des premiers
symptômes. iii) Enfin l’adolescence correspond
aussi à la période au cours de laquelle le niveau
de dopamine est à son maximum pour baisser ensuite
progressivement avec l’âge (Nakano and Mizuno,
1996). Ce serait la conjonction d’une
élévation de la dopamine dans un cerveau
fragilisé par une atteinte précoce qui serait
à l’origine de l’éclosion de
troubles psychotiques autour de l’adolescence.
Le modèle neuro-développemental a mis
l’accent sur les anomalies précédents
l’éclosion des troubles psychotiques. Il
s’ouvre ainsi un champ nouveau pour la psychopathologie
cognitive dans le domaine de la schizophrénie. Elle
devient utile à la détection des
profils à risques et crée la
possibilité d’une remédiation cognitive
pouvant éventuellement enrayer
l’évolution vers une schizophrénie
avérée.
Epistémologie de la
neuropsychologie cognitive appliquée à la
schizophrénie
L’approche cognitive est une composante de la psychiatrie
biologique. Elle se distingue donc des courants psycho-dynamiques, ou
phénoménologiques, mais elle doit aussi
être distinguée du courant des
thérapies comportementales et cognitives, dont les
modèles manquent d’assise scientifique
même si les méthodes qui en découlent
ont une indiscutable efficacité thérapeutique.
Aborder la schizophrénie sous l’angle de la
neuropsychologie devrait signifier que l’on va
s’intéresser au rapport entre le cerveau et le
psychisme. Rattacher l’adjectif
“cognitif” signifie que l’on va
décrire les phénomènes psychiques en
terme de représentation et de traitement de
l’information.
Classiquement la démarche neuropsychologie consiste
à partir d’une lésion
cérébrale connue pour en explorer les effets sur
la façon dont le cerveau traite l’information.
Dans le cas de la schizophrénie, avant
l’avènement de l’imagerie, la
démarche était au mieux inverse, par la recherche
d’une similitude avec un déficit secondaire
à une lésion ; il était possible
d’inférer que cette même structure
présentait un disfonctionnement (i.e. le cortex frontal).
Plus fréquemment, l’approche correspondait
à celle de la psychologie cognitive, c’est
à dire à une approche
“désincarnée” du traitement
de l'information.
Cette approche de la schizophrénie comme maladie du
traitement de l'information, est utilisée soit comme une
nouvelle dimension symptomatique, soit comme cadre à un
modèle pathogénique. Les premières
applications au domaine de la schizophrénie ont repris les
paradigmes classiques de l’approche cognitive (i.e.
mémoire de travail, mémoire épisodique
…). Comme il est rare que les déficits cognitifs
associés à la schizophrénie expliquent
plus d’une dizaine de pourcent de la variance d’une
dimension symptomatique (essentiellement l’axe
déficitaire), alors qu’ils semblent mieux
corrélés au pronostic fonctionnel de la maladie,
on les a considérés comme une nouvelle dimension
descriptive.
Pour certains auteurs, l’échec des
modèles classiques de la psychologie cognitive à
expliquer la symptomatologie était un véritable
problème. Considérant que la
schizophrénie pose des questions spécifiques qui
n’avaient pas été envisagées
auparavant, ils ont élaboré de nouveaux
modèles. Ceux-ci s’adressent surtout aux
symptômes psychotiques comme les modèles
explicatifs des anomalies de l’agentivité de Frith
(Frith, 1992; Frith et al., 2000) ou Georgieff et Jeannerod (Georgieff
and Jeannerod, 1998) correspondant au syndrome d’influence
(impression de penser ou d’agir sur commande
extérieure).
D’autres auteurs tentent à se rapprocher de la
clinique en utilisant les approches récentes de la cognition
tendant à prendre en compte la
phénoménologie (approche à la
première personne). Ainsi Danion et collaborateurs
retrouvent-ils des éléments du vécu du
schizophrène dans les déficits de
remémoration consciente mise en évidence par le
paradigme Remember – Know en mémoire
épisodique (je me rappelle – je sais).
Problèmes de
l’abord neuropsychologique dans la schizophrénie
La Schizophrénie pose des problèmes
méthodologiques communs à toutes les approches
scientifiques. Comme il ne s’agit pas d’une
maladie, et peut-être même pas d’un
trouble unitaire, se pose la question de la sélection des
patients. A cela il y a trois formes de réponse en fonction
des inférences recherchées : i)
l’utilisation de critères stricts (essentiellement
ceux du DSMIV), pour des études de facteur ou marqueur du
trouble, ii) L’utilisation de groupe homogène
quant à la symptomatologie pour des études de
facteur ou de marqueur du symptôme, iii)
l’utilisation de tout le spectre du trouble pour une
étude de facteur ou de marqueur de risque (trouble de la
personnalité de type schizotypique, épisode
psychotique bref, troubles schizo-affectifs de type
schizophrénique etc…).
Se pose ensuite la question du groupe contrôle le plus
adapté. Le plus souvent, il s’agit de sujets sains
d’âge, sexe et niveau d’étude
appariés. On est alors obligé de faire
l’hypothèse que les perturbations indirectement
liées à la maladie (réduction des
stimulations, médicament, etc…) sont
négligeables. Une autre démarche consiste
à prendre d’autres patients comme groupe
contrôle. On fait alors l’hypothèse que
les perturbations secondaires au trouble sont équivalents
dans les deux groupes. Pour l’étude d’un
symptôme en revanche, il est possible d’utiliser un
groupe contrôle constitué de sujets
schizophrènes n’ayant jamais
présenté le symptôme.
La schizophrénie n’est pas un trouble
figé. Les patients connaissent des phases
d’exacerbation et de rémission de leurs troubles
psychotiques. Or les résultats obtenus peuvent varier en
fonction de la période à laquelle les patients
sont testés. Certaines inférences en particulier
dans l’étude des symptômes psychotiques
sont de portée différente. Si au moment des
tests, les sujets ne présentaient pas forcément
le symptôme, il s’agit d’une
étude de “trait”, comme un facteur ou un
marqueur de risque à présenter ce
symptôme. Si en revanche on réalise le test
pendant le symptôme et qu’on le compare
à ce que l’on observe en dehors de
l’expression du symptôme, il s’agit
d’une étude
“d’état”. Ce dernier type
d’étude permet des inférences plus
fortes quand aux mécanismes à l’origine
du trouble.
La schizophrénie, n’est pas non plus un trouble
isolé. Il est fréquemment associé
à d’autres dimensions de la psychopathologie comme
la dépression ou l’anxiété.
Tout deux peuvent être à l’origine
d’un déficit cognitif et donc être des
facteurs confondants. Ainsi, on décrit des
déficits de l’attention et de la
mémoire de travail dans l’état
dépressif (Williams et al., 2000).
Enfin, dans des études schizophrènes vs.
témoins, les deux groupes différent aussi par
leur traitement. Rares sont en effet les études qui ne
présentent pas ce biais pour les neuroleptiques et les
correcteurs. En revanche l’effet de médicaments
non essentiel au traitement de la schizophrénie cherche le
plus souvent à être contrôlé
(benzodiazépine, stabilisateur de l’humeur,
antidépresseur). Le problème est rendu encore
plus complexe par le fait que l’effet est fonction du
médicament, de la dose, et de la durée du
traitement. On donne souvent un ordre d’idée en
convertissant les traitements souvent différents des
patients en équivalent Chlopromazine. Mais cet
équivalence ne se fait que sur l’effet
antipsychotique, lié au récepteur D2, alors que
la plupart des neuroleptiques ont de nombreuses cibles
pharmacologiques, susceptibles d’interférer avec
la cognition :
- Anti dopaminergique D2. Il est à
l’origine de l’effet thérapeutique,
l’effet lié aux récepteur D4 ou 5HT2
s’étant révélé
assez marginal (Kapur and Remington, 2001). Chez le sujet sain,
l’halopéridol accroît les
persévérations dans la tâche du
Wisconsin Card Sorting Test (Berger et al., 1989). Chez le primate,
l’injection de neuroleptiques dans le cortex frontal
détériore la mémoire de travail
spatial, mais cela semble être lié à un
effet D1 (Sawaguchi and Goldman-Rakic, 1994), pourtant, chez le sujet
sain, la bromocriptine améliore les performances dans la
même tâche (Luciana et al., 1998). Mais cet effet
est fonction du contexte. Ainsi, chez le sujet sain, les neuroleptiques
permettent de réduire le déficit de
mémoire de travail secondaire à un stress auditif
intense (Arnsten and Goldman-Rakic, 1998). Chez le sujet
schizophrène, les neuroleptiques administrés de
façon chronique, semblent améliorer les
performances au test de performance continue (Spohn et al., 1977),
alors qu’en administration aigüe ils ont un effet
délétère (Latz and Kornetsky, 1965).
Il n’a pas été rapporté
d’effet sur la mémoire de travail dans cette
population (Goldberg and Weinberger, 1996). Cette
amélioration s’observe aussi sur l’empan
d’appréhension (span of apprehension) ou sur le
masquage rétroactif (backward masking) et cela de
façon indépendante des symptômes
(Green, 1998).
- Anti dopaminergique D1. Ces récepteurs se
trouvent en grand nombre au niveau cortical, tout
particulièrement en préfrontal. Leur blocage chez
le singe induit des déficits en mémoire de
travail (Sawaguchi and Goldman-Rakic, 1994), alors que leur stimulation
compense les déficits liés aux neuroleptiques
(Castner et al., 2000).
- Anti histaminique H1. Il entraîne une baisse de
la vigilance et donc un effet sur l’attention
(Serra-Grabulosa et al., 2001).
- Anti alpha adrénergique. Les antagonistes alpha
1 réduisent l’attention soutenue et des
réactions d’orientation (Coull, 1998).
- Anticholinergique sur le récepteur muscarinique
(cf. correcteurs)
Mais les neuroleptiques sont souvent prescrits avec des correcteurs
(cette tendance est moins fréquente pour les neuroleptiques
atypiques). Ceux-ci ont un effet anticholinergique, au niveau du
récepteur métabotropique muscarinique, dont on
connaît depuis longtemps les effets sur la
mémoire. Ainsi on a retrouvé une
corrélation entre le niveau d’activité
anticholinergique sanguine et la baisse de performance en
mémoire épisodique (Perlick et al., 1986). Cette
activité reflète néanmoins aussi bien
celle du neuroleptique que celle du correcteur. Si on se concentre sur
ce dernier, des études ont montré une relation
inverse entre la dose de correcteur et les performances en
mémoire épisodique verbale (Sweeney et al., 1991).
Pour contourner ce problème, certains auteurs
réalisent des études chez des patients non
traités, voir jamais traités. Ce type
d’étude pose aussi des problèmes, les
patients pouvant ne pas être stabilisés, ou alors
ne pas être représentatifs du groupe. Pour
d’autres encore, l’obstacle peut être
contourné en s’adressant non pas à des
schizophrènes mais soit à des patients souffrant
de trouble de la personnalité appartenant au spectre de la
schizophrénie (schizoptypique), soit à des
individus à risque (apparenté au premier
degré).
Enfin, bien que rarement mentionné, la population de sujets
schizophrènes se différencie aussi par sa plus
grande propension à prendre des toxiques. L’usage
de tabac est extrêmement fréquent avec en moyenne
75 % de patients fumeurs (de Leon et al., 2002). Rappelons que la
nicotine améliore les performances dans les tâches
d’attention soutenue chez les sujets sains et les patients
Alzheimer (Coull, 1998). Chez le sujet schizophrène, elle
améliore la mémoire de travail spatial (George et
al., 2002), améliore la poursuite oculaire (Olincy et al.,
1998), normalise l’inhibition par le pre-pulse sur la p50
(Adler et al., 1993), améliore l’inhibition du
sursaut par un pre-pulse (Kumari et al., 2001) et semble diminuer les
effets extrapyramidaux des neuroleptiques soit par effet sur la
libération de dopamine (Decina et al., 1990), soit par
accélération du métabolisme du
neuroleptique (Jann et al., 1986). Le haschich bien que
déconseillé est largement utilisé,
ainsi que l’alcool et les benzodiazépines, quand
ce ne sont pas des substances plus addictives ou
hallucinogènes.
Hors pharmacologie, le sujet schizophrène n’est
pas non plus exposé à un environnement aussi
riche que celui d’un sujet sain. Les hospitalisations
répétées, l’assistance
liée à la prise en charge, la symptomatologie
négative avec son retrait social, concourent à
cet appauvrissement qui pourrait expliquer une partie des anomalies.
Des expériences en laboratoire ont ainsi montré
que des rats élevés en environnement appauvri,
sont non seulement fonctionnellement différents de rats
élevés en milieu enrichi (i.e. ils apprennent
moins rapidement), mais encore anatomiquement différents.
Ils présentent en effet une moindre épaisseur de
leur cortex et une pauvreté de leur arborisation dendritique
(Diamond, 1988). Or ces deux éléments se
retrouvent dans la schizophrénie. Il serait donc
souhaitable, lorsque faire se peut, de réaliser les
études sur des patients non hospitalisés.
Perturbations neuropsychologiques
![Retour au début de la page Top](images/Debut.gif)
L’approche de la neuropsychologie cognitive ayant
été extrêmement prolifique dans le
domaine de la schizophrénie, cette courte revue ne
prétend ni être exhaustive, ni être
dénuée de partialité. Le lecteur
intéressé trouvera dans d’autres
ouvrages un complément d’informations ainsi que
d’autres points de vue (Oades, 1982; Steinhauer et al., 1991;
1994; Jeste et al., 1996; Green, 1998; Sharma and Harvey, 2000).
Lenteur
On retrouve dans la schizophrénie la même lenteur
de traitement commune à nombre de lésions
cérébrales (i.e. traumatisé
crâniens, AVC). Ainsi le temps de réaction du
sujet schizophrène est retrouvé constamment
élevé, sans que cela puisse être
rapporté aux neuroleptiques, i.e. effets
extrapyramidaux. Certains auteurs ont même pu mettre en
évidence une importante corrélation entre le
temps de réaction et la charge symptomatique totale
à 3 ans (23%) (Wykes, 1994).
Ce ralentissement du traitement pourrait sous-tendre les
déficits observées dans le masquage
rétrograde. L’épreuve consiste
à présenter un stimuli brièvement
(15ms), laisser un intervalle libre (“stimulus onset
asynchrony”) et présenter un masque. En dessous
d’une certaine durée d’intervalle
stimulus-masque, les sujets ne perçoivent plus consciemment
le stimulus. Mais le seuil est plus long chez les
schizophrènes (~100 ms) que chez les témoins (~50
ms) (Green, 1998).
Un test fréquemment utilisé est l’empan
d'appréhension. Il consiste à
présenter brièvement un ensemble de lettres,
parmi lesquelles se trouve une lettre cible (i.e. T ou F). Comme
l’analyse “lettre à lettre”
doit être effectuée après que les
stimuli aient disparus, le sujet doit scanner une
représentation interne de ceux-ci. Ainsi les performances
sont fonction de la qualité de la mémoire
iconique visuelle, de la vitesse de traitement (la
représentation sensorielle est extrêmement labile)
et des processus attentionnels top-down (cf. plus bas). Lorsque le
nombre de lettres est inférieur à 8, les sujets
schizophrènes présentent des performances
analogues aux témoins. En revanche lorsque ce nombre est de
8, 10 ou 12, les schizophrènes détectent moins de
cibles que les témoins (Asarnow and MacCrimmon, 1981).
Processus controlés :
mémoire de travail et fonctions exécutives ![Retour au début de la page Top](images/Debut.gif)
Kraepelin, dès 1919, suggérait que la
schizophrénie s’accompagne d’une
altération plus marquée des capacités
“intellectuelles de haut niveau”, qu’il
attribuait à une atteinte du lobe frontal. Il semble que
sous cette définition, il englobait ce que nous mettrions
aujourd’hui sous le terme de fonctions exécutives
qui remplissent les rôles :
- D’orientation endogène de
l’attention. C’est la fonction centrale
effectuée par le SAS (“supervisory attentional
system”) de Tim Shallice ou le CE (“central
executive”) d’Allan Baddeley. En raison de la
capacité de traitement limitée des
systèmes contrôlés, cette fonction joue
un rôle essentiel dans la sélection des
informations à traiter et l’inhibition des
informations non pertinentes. Cependant, la question de
l’attention s’étendant
au-delà des fonctions contrôlées, elle
sera traitée dans un paragraphe à part.
- D’élaboration d’une
stratégie en vue d’accomplir un certain objectif.
- De planification du déroulement de la
réponse apportée.
- De contrôle de l’exécution
d’une action, durant son décours (ou
“monitoring”), avec la possibilité
d’en changer (ou “shifting”) si
nécessaire, et une fois l’action
réalisée, la vérification de son
adéquation avec le but poursuivi (ou
“control”).
- Toutes ces fonctions ne sont possibles que si les
informations sur lesquelles elles s’exercent sont mises
à disposition dans les unités de stockage
temporaire modélisés par les systèmes
esclaves de la mémoire de travail.
Toutes les composantes de la mémoire de travail
n’appartiennent pas aux fonctions exécutives.
Cependant elle est considérée comme un pilier
pour leur bon fonctionnement, puisqu’elle permet le maintien
de représentations sous une forme flexible, directement
manipulable (Baddeley, 1986). Elle consiste en des systèmes
de maintien temporaire de l’information
(“buffer”) comme la boucle phonologique, la boucle
visuo-spatiale dont on soupçonne deux composantes (pour
l’espace et pour l’objet). Plus
récemment il a été proposé
de rajouter une boucle « épisodique »
pour les informations liées (Baddeley, 2000). Un
“épisode” correspondrait à un
ensemble d’informations formant une unité,
analogue à celle que l’on trouverait en
mémoire épisodique à long terme. Ce
“buffer” serait donc le système
d’échange entre la mémoire de travail
et la mémoire épisodique à long terme.
Enfin il existe sans doute d’autres boucles moins bien
étudiées (i.e. sensitivo-motrice). A chacun de
ces “buffer” comprendrait une unité de
stockage labile associée à un processus
contrôlé de rafraîchissement
spécifique.
Les études initiales n’avaient pas mis en
évidence de déficit majeur. Elles
s’appuyaient essentiellement sur des tâches
d’empan de chiffres à
l’endroit et à rappel immédiat. Ce
n’est qu’avec l’augmentation de la charge
de travail (temps de rétention, tâche
intercurrente etc…), que les déficits sont
apparus (revue dans (Fleming et al., 1994; Keefe, 2000)) :
La boucle phonologique. Par exemple dans une tâche
d’empan de 3 et 6 de chiffres à
l’endroit, les sujets sains ont respectivement des
performances à 100% et 90%, alors que les
schizophrènes sont à 98% et 60% (Goldberg et al.,
1998). Cet effet de la charge de travail se retrouve lors de
l’utilisation de tâches interférentes.
Lorsque les sujets devaient retenir quatre mots pendant 12 sec
(Brown-Peterson), les patients schizophrènes se sont
révélés moins performants que les
témoins ou les contrôles psychiatriques lors de
l’utilisation de diverses tâches
interférentes (Fleming et al., 1995). De plus il existe une
sensibilité au temps. Ainsi, le rappel sériel
d’une suite de chiffres à l’endroit
(sous l’empan) montre une nette tendance à chuter
plus rapidement avec le temps chez les schizophrènes que
chez les témoins (Park and Holzman, 1992). Cette
sensibilité à la charge de travail à
été retrouvée dans une
étude en imagerie fonctionnelle (PET H2O). Lors
d’une tâche d’empan directe en rappel
immédiat, l’observation d’un
déficit d’activation du cortex
dorso-latéral frontal gauche chez le sujet
schizophrène par rapport au témoin,
n’était présent que pour un nombre
d’items équivalent à l’empan
ou supra-empan (voir figure). En dessous, les sujets
schizophrènes n’étaient pas
différents des témoins. Les auteurs ont pu
démontrer que ces différences
n’étaient pas liées à une
différence de niveau de performance (Fletcher et al., 1998).
Cette modification peut être
interprétée soit comme un déficit
d’activation par dépassement des
capacités, soit comme un changement de stratégie.
Certains ont proposé que les hallucinations
auditivo-verbales soient liées à un
disfonctionnement de la boucle phonologique (David, 1994). Elle
produirait de façon incontrôlée, des
images mentales auditivo-verbales similaires aux
représentations du système de stockage
phonologique (hallucinations auditivo-verbales), voir impliqueraient le
système de rafraîchissement articulatoire
(hallucinations verbales motrices qui peuvent être
très discrètes (Gould, 1950; Bick and Kinsbourne,
1987)). Cette hypothèse est supportée par les
études de l’état hallucinatoire. Si on
demande à un sujet d’effectuer une tâche
phonologique durant la survenue d’hallucinations, celui-ci
rapporte leurs disparition ou leurs diminution. Ce
phénomène d’interférence,
comme si la boucle phonologique était en double
tâche, semble spécifique et non simplement
lié à la distraction puisque des tâches
non verbales sont moins efficaces (Green and Kinsbourne, 1990). On sait
en revanche peu de choses sur l’état de la boucle
phonologique dans le trait hallucinatoire.
Le calepin visuo-spatial. Une des épreuves
utilisées était une tâche oculomotrice
analogue aux tâches de réponse
différée utilisées chez le singe. Elle
était augmentée d’une tâche
de catégorisation de mots pour interférer avec
une éventuelle répétition des
positions en boucle articulatoire. Si à 5 sec les patients
ne se différenciaient pas significativement des
témoins, à 30 sec ils se sont
révélés moins performants que des
contrôles et des patients souffrant de troubles bipolaires
(Park and Holzman, 1992). On retrouve cette sensibilité
à la durée de maintien hors tâche
oculomotrice, et même en l’absence de
tâche interférente.
L’interprétation de la tâche
sus-décrite est gênée par le fait que
les patients présentent des anomalies oculomotrices,
même si celles ci se cantonnent le plus souvent aux
mouvements lents de poursuite. Mais d’autres tests ont
confirmé cette atteinte du calepin visuo-spatial. Ainsi les
sujets se voyaient présenter un point indiçant
brièvement une région de l’espace. Il
était suivi soit immédiatement, soit
après une durée de 8 sec d’un ensemble
de lettres dont une était placée au
même endroit et qu’il lui fallait nommer.
Là encore les patients faisaient plus d’erreurs
durant les délais longs (Carter et al., 1996).
Bien que la réalité d’un
“buffer épisodique” reste encore
à démontrer, certains se sont
déjà emparés de ce nouvel instrument
conceptuel pour le tester dans la schizophrénie. Baddley a
récemment postulé l’existence de ce
sous-système spécifique au maintien des
“épisodes”, définis comme un
ensemble d’éléments liés
(“binding”) retenus non pas sous la forme de la
somme de ses éléments, mais comme un tout ne
faisant qu’un, ce qui fait disparaître la
modalité de ses constituants. Par exemple un ensemble
d’objets selon une disposition spatiale spécifique
où l’unité
représentationnelle serait la paire lettre-localisation et
non la lettre + la localisation. Le maintien de ce type
d’information semble bien altéré dans
la schizophrénie par rapport à des
témoins appariés (Salame et al., 2001).
L’atteinte de la boucle articulatoire est-elle
proportionnelle à celle du calepin visuo-spatial ? Il semble
qu’il n’y ait aucune corrélation entre
ces deux performances, ni chez le sujet sain, ni chez le sujet
schizophrène, pour peu que les tâches restent
faiblement chargées en composante exécutive
(Keefe, 2000).
Une des composantes de la mémoire de travail est-elle plus
atteinte qu’une autre ? Bien que les preuves soient
ténues, certains supposent que le buffer visuo-spatial soit
proportionnellement plus atteint que la boucle phonologique (Salame et
al., 1998). Cependant il existe une corrélation des
performances entre ce système esclave et certains tests
exécutifs comme le Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Park,
1997). En fait, comme nous le verrons par la suite, les fonctions
exécutives sont altérées dans la
schizophrénie. On peut ainsi se demander s’il
s’agit d’une spécificité ou
plus simplement d’une plus forte charge exécutive
dans les tests visuo-spatiaux utilisés que dans les tests
phonologiques. Le maintien en mémoire
d’éléments liés ou
d’épisodes s’est
révélé aussi proportionnellement
nettement plus atteint que les autres systèmes (Salame et
al., 2001). Mais là encore, il se pourrait que cela
s’explique par une plus forte charge
“exécutive” dans le maintien
d’informations liées.
Système exécutif. Une hypothèse
largement partagée, mais qui reste à
étayer plus solidement postule que la réduction
des ressources exécutives chez le sujet
schizophrène expliquerait la majorité des
déficits observés dans cette population. Le fait
que le déficit en mémoire de travail soit
fonction de la charge, mais aussi du temps oriente vers une
altération plus marquée des systèmes
de rafraîchissement que des systèmes de stockage
(Fleming et al., 1994). De plus, l’interférence en
double-tâche semble être plus importante, montrant
que le sujet atteint plus rapidement ses limites de charge de travail.
C’est le cas par exemple lorsqu’on demande
à un sujet de suivre un carré se
déplaçant sur un écran à
l’aide d’un stylo alors qu’on le
sollicite avec une tâche interférente de plus en
plus lourde (appui du pied lors de l’audition d’un
son, suppression articulatoire, empan de chiffres). Les
schizophrènes se différencient de plus en plus
des témoins lors de l’augmentation de la charge de
travail liée à la tâche
interférente (Bressi et al., 1996).
Le test exécutif le plus utilisé dans le domaine
de la schizophrénie est le Wisconsin Card Sorting Test. Les
sujets schizophrènes sont surtout
caractérisés par un nombre important de
persévérations, et moins par un
problème de maintien des objectifs (Koren et al., 1998).
C’est donc un problème de flexibilité
et d’inhibition plus que de maintien des
stratégies habituelles ou des routines. Ce
déficit semble corrélé avec la
symptomatologie négative. Certains ont retrouvé
une analogie entre les perturbations des sujets
schizophrènes et celle de patients souffrant de tumeur
frontales droites (Haut et al., 1996). Lors de la même
tâche réalisée en imagerie
fonctionnelle, les patients ont été
comparés à des témoins. Une
hypoactivation préfrontale était
communément observée, avec parfois une
prédominance droite (Volz et al., 1997). Cette
hypoactivation semble corrélée avec une
réduction de la matière grise dans les
mêmes régions (Bertolino et al., 2000).
En imagerie fonctionnelle, le même
phénomène de sensibilité à
la charge de travail que dans la tâche d’empan
sus-décrite peut être observé. Par
exemple, dans une tâche de n-back, le sujet doit se souvenir
du stimulus présenté n-tableau(x) auparavant.
Cette tâche est très exigeante en terme de
manipulation de l’information pour effectuer la mise
à jour à chaque présentation de
stimulus, alors que l’on fonctionne très
en-dessous de la capacité de la mémoire de
travail. En PET, en 0-back (réponse en fonction du tableau
affiché), les sujets schizophrènes
présentent une moindre activation préfrontale
droite alors que les performances sont identiques. Mais en 2-back
(réponse en fonction du tableau affiché 2
changements auparavant), l’écart se creuse encore
avec les témoins puisqu’ils présentent
une moindre sur-activation du cortex préfrontal droit et du
cortex pariétal. En même temps, leurs performances
se dégradent par rapport aux contrôles (Carter et
al., 1998).
Lorsque le sujet ne présente pas d’anomalies de la
mémoire sémantique, le test de fluence verbale
est interprété comme un test exécutif.
Dans sa version classique d’indiçage par une
lettre, comme en fluence catégorielle, les sujets
schizophrènes produisent moins d’items et
utilisent moins fréquemment des stratégies de
récupération (i.e. animaux de la ferme, fauves
etc…) (Joyce et al., 1996). En imagerie fonctionnelle, dans
une tâche de fluence verbale chez le sujet normal,
l’aire de Broca s’active proportionnellement
à la désactivation de l’aire de
Wernicke par rapport à une situation
d’écoute passive. En revanche chez le sujet
schizophrène, les deux aires s’activent (Frith et
al., 1995). Ceci a été reproduit à
deux reprises en PET sur une population de sujets traités,
puis sur une population non traitée et a
été interprété comme une
anomalie de la connectivité entre l’aire de Broca
et celle de Wernicke qui pourrait être sous la
dépendance de l’aire cingulaire (Fletcher et al.,
1999). Cependant, d’autres études faites sur des
populations de patients mieux stabilisés n’ont pas
retrouvé cette anomalie (Dye et al., 1999). Ainsi cette
anomalie de coordination entre les aires apparaît
dépendante de l’état psychotique, et
pourrait ne pas être corrélée avec le
déficit de performance observé dans une
population stabilisée.
L’attention
Il est souvent rapporté une plus grande
distractibilité chez les patients présentant une
atteinte de la mémoire de travail ou des fonctions
exécutives. Ainsi ces déficits pourraient ne pas
être indépendants d’un trouble de la
gestion des ressources attentionnelles.
Sous le concept d’attention, on réunit aussi bien
des fonctions “exécutives”,
contrôlées, top-down, que des fonctions
automatiques, bottom-up (Aston-Jones et al., 1999). Elle
mérite ainsi d’être traitée
à part des autres fonctions exécutives.
Cliniquement, les schizophrènes se présentent
comme facilement distraits par un événement sans
rapport avec leur activité. Sous l’influence du
modèle de Broadbent (Broadbent, 1958), certains y ont vu le
trouble central de la schizophrénie. Les symptômes
psychotiques s’interprétaient comme une
incapacité à filtrer les stimuli ou les
pensées intrusives. Le sujet schizophrène
était alors décrit comme submergé par
les informations (Oades, 1982).
L’orientation endogène de l’attention
(ou “top-down orienting”), a surtout
été évaluée par des tests
d’attention soutenue (ou vigilance, ou éveil)
comme le test de performance continue. Celui-ci consiste à
signaler la présence d’une cible en pressant sur
un bouton tout en ignorant les distracteurs. La capacité
moyenne à discriminer les cibles des distracteurs tout au
long du test est un indice du niveau de vigilance. Le changement de
cette sensibilité entre le début et la fin du
test correspond à la baisse de la vigilance. Les
schizophrènes présentent un déficit
par rapport à des sujets contrôles que ce soit
dans des tests n’utilisant que des cibles (Orzack and
Kornetsky, 1966), ou des cibles consistant en une séquence
(donc chargé en mémoire de travail (Cornblatt et
al., 1989)), ou encore des stimuli dégradés
visuellement (Nuechterlein et al., 1992). Plus la tâche est
lourde et plus la différence est marquée par
rapport aux témoins. Cependant seul le niveau de vigilance
est touché, pas les indices de baisse de vigilance
(Cornblatt et al., 1989). Cette difficulté à
maintenir l’attention explique que si les sujets
schizophrènes tirent un égal
bénéfice d’un stimulus
préparatoire signalant l’arrivée
d’une cible que les témoins, ce
bénéfice disparaît si le
délai les séparant est trop long (Nuechterlein,
1977). De plus, ils sembleraient plus sensibles aux distracteurs si
ceux-ci orientent sur eux l’attention de façon
exogène (Weisbrod et al., 2000), comme s’ils ne
parvenaient pas à les inhiber. Ces altérations
seraient faiblement corrélées avec la
symptomatologie positive, ce qui expliquerait l’effet parfois
positif des neuroleptiques sur ce test (Spohn et al., 1977). Cependant
les altérations de l’attention soutenue ont aussi
été rapportées dans tout le spectre de
la schizophrénie et en particulier chez des individus
à risque, et ne semblerait pas aggravé par
l’entrée dans la maladie (Cornblatt et al., 1999).
Lors d’un test de performance continue
réalisé en IRMf, les sujets
schizophrènes présentaient une moindre activation
du cortex préfrontal mésial et cingulaire droit
ainsi que du thalamus par rapport aux sujets sains (Volz et al., 1999).
L’attention soutenue correspond probablement à
l’interaction de 2 systèmes : un
système attentionnel top-down
préfronto-pariétal, et un système
mésencéphalique agissant directement au niveau
cortical (noradrénergique), et indirectement par le noyau
réticulé et les noyaux intralaminaires du
thalamus (Coull, 1998; Aston-Jones et al., 1999). Ce second
système contrôle le niveau
d’éveil. On connaît plusieurs marqueurs
du niveau de vigilance comme la conductance cutanée, ou la
puissance des rythmes lents (bande théta –
alpha1). Par exemple l’augmentation des rythmes lents est
inversement corrélée non seulement avec les
résultats d’un test de performance continue, mais
encore avec l’intensité des activations du cortex
préfrontal en IRMf (Foucher et al. en
préparation). Or la puissance des rythmes lents est plus
élevée chez les sujets schizophrènes,
mais aussi plus variable (Stevens and Livermore, 1982; Sponheim et al.,
2000). Ceci pourrait expliquer la grande variabilité dans
les performances comme dans les niveaux d’activation
observée dans cette population. Cela pourrait signifier que
les sujets sont simplement moins
“éveillés”. Pourtant la
schizophrénie s’accompagne
d’éléments mixtes
d’hyper-éveil et d’hypo-éveil
si l’on se réfère à la
conductance cutanée. Les patients présentent un
niveau de base plus élevé et plus fluctuant,
ainsi qu’un nombre exagéré de
réponses phasiques non spécifiques (non
liées à un événement
extérieur) (Bernstein et al., 1982). Ces anomalies
pourraient être proportionnelles à la
symptomatologie positive (Maina et al., 1995) et pourraient
même anticiper une rechute psychotique (Hazlett et al., 1997).
L’attention sélective (ou focalisée)
est aussi perturbée. On la teste en présentant
cible(s) et distracteur(s) en même temps, i.e.
écoute dicotique, ou test de Stroop. En écoute
dicotique, on constate que les sujets sont anormalement sensibles
à l’effet du distracteur. Dans une tâche
où le sujet doit répéter une suite de
mot sans lien entre eux présentée à
une oreille pendant que des distracteurs sont
présenté à l’autre
(“shadowing task”), les patients font plus
d’erreurs d’omission (Perlick et al., 1992). Cet
effet est atténué si la charge diminue en
présentant des mots ayant un lien sémantique ou
syntaxique, ou se succédant à un rythme plus lent
de 25/min au lieu de 50. Il en est de même dans la
tâche de Stroop, où on retrouve une augmentation
du temps de réponse et du nombre d’erreurs en
condition d’interférence. Ces augmentations sont
disproportionnées par rapport à celles des
témoins en comparaison aux tâches simples. De
plus, l’effet de facilitation (nommer la couleur
lorsqu’elle est congruente avec le mot) est plus important
chez le schizophrène (Palmer and Heaton, 2000). Lorsque le
test est administré sous forme de carte, on trouve en plus
un temps de réaction disproportionnellement plus
élevé en tâche
d’interférence. Ce dernier effet
disparaît si on teste le sujet en essais isolés,
peut-être en raison de la réduction de la charge
de travail liée à la simplification du stimulus
visuel (Perlstein et al., 1998). Là encore c’est
la capacité d’inhiber un stimulus non pertinent
qui semble déficitaire.
Les anomalies de l’orientation de l’attention
endogènes sus-décrites ne sont pas
limitées aux sujets schizophrènes, mais
s’observent dans le trouble de la personnalité de
type schizotypique, chez les parents, dans la fratrie ou chez les
enfants de sujets schizophrènes (Green, 1998; Palmer and
Heaton, 2000).
Cette diminution de la capacité d’inhibition a
aussi été mise en exergue pour expliquer la
diminution du phénomène
d’amorçage négatif (“negative
priming”) observé non seulement chez le
schizophrène, mais aussi lors de troubles de la
personnalité de type schizotypiques (Beech and Claridge,
1987; Beech et al., 1989). Si on demande à un sujet de
détecter une cible qui a été
précédemment inhibée, le temps de
réponse s’allonge (i.e. en demandant à
un sujet de signaler les mots en rouge et d’ignorer les mots
en gris). Si “chien” est
présenté une première fois en gris
à coté d’une autre cible (la
représentation de “chien” est alors
inhibée), puis présenté quelques
centaines de millisecondes plus tard en rouge, donc à
signaler, le temps de réponse d’un sujet sain est
allongé de quelques dizaines de millisecondes par rapport
à une cible neutre. C’est un déficit
d’inhibition semblable qui a été
avancé pour expliquer le phénomène
d’hyper-amorçage conceptuel
(“hyper-priming”) observé dans la
schizophrénie. Lorsqu’on présente un
mot à des sujets schizophrènes, plutôt
que de n’amorcer que des mots limités à
une certaine catégorie, l’amorçage
s’étend à d’autres. Il semble
que ce phénomène soit
corrélé avec le syndrome de
désorganisation (Moritz et al., 2001) et
s’améliore sous neuroleptique (Goldberg et al.,
2000).
L’attention endogène n’est pas la seule
à être touchée, l’orientation
exogène de l’attention (ou “bottom-up
orienting”) pourrait aussi être
perturbée. Nous n’avons pas connaissance de
preuves comportementales, mais les anomalies de la P300 et de la
réponse électrodermale d’orientation
plaident en faveur. Ainsi chez le schizophrène, la
diminution et le retard du potentiel P300 (potentiel positif
à 300 msec) a été largement reproduite
dans la littérature (Ford, 1999).
L’évocation de ce potentiel est fonction du
caractère inattendu ou surprenant d’un stimulus
(Polich, 1999). Celui-ci va avoir un rôle
éveillant et va orienter l’attention sur lui. Le
sujet peut avoir à détecter
l’événement rare, l’inhiber
ou ne rien avoir à faire (dans les deux derniers cas,
l’orientation de l’attention se fait donc de
façon automatique). Dans tous ces cas, le potentiel est
retrouvé diminué et retardé par
rapport à celui obtenu dans une population
témoin. Cette diminution persiste même
après correction pour les variabilités
d’amplitude et de latence pour chaque
événement, plus fréquents chez les
schizophrènes (Ford, 1999). La diminution
d’amplitude semble inversement proportionnelle à
la quantité de matière grise au niveau de la
première circonvolution temporale (McCarley et al., 1993) et
du cortex frontal (Ford, 1999). En effet, la jonction
temporo-pariétale et le gyrus frontal inférieur
sont les sources les plus probables de ce potentiel (Foucher et al. en
préparation). L’activation de ces
régions en IRMf lors d’une tâche
semblable a été retrouvée
réduite (Kiehl and Liddle, 2001), et la fréquente
latéralisation gauche des anomalies de la P300 (Salisbury et
al., 1998) a pu être corrélée avec le
débit de repos dans ces deux régions, du
côté gauche (Blackwood et al., 1999). La plupart
des auteurs la considère essentiellement comme un marqueur
de trait. Cependant certaines publications récentes font
état d’une corrélation de certaines
sous-composantes en particulier frontales avec la symptomatologie
hallucinatoire (Turetsky et al., 1998). Si l’amplitude de la
P300 semble indépendante de l’effet
anti-dopaminergique et anti-cholinergique, sa latence en revanche y
serait sensible (Iwanami et al., 2001; Werber et al., 2001). Cela
n’empêche pas ces anomalies d’exister en
dehors de tout traitement (Laurent et al., 1999) dont l’effet
serait plutôt positif (Coburn et al., 1998). La
réduction d’amplitude de la P300 a aussi
été rapportée dans les troubles de la
personnalité de type schizotypique (Klein et al., 1999), et
les apparentés au premier degré de sujet
schizophrène (Turetsky et al., 2000). Amplitude et latence
de la P300 sembleraient aussi avoir une part
génétique dépassant les 50% de
variance (Wright et al., 2001). Ces anomalies ne sont cependant pas
spécifiques, puisqu’on les retrouve par exemple
dans la psychopathie (Bauer et al., 1994), ou la maladie
d’Alzheimer (Frodl et al., 2002).
L’orientation exogène de l’attention
s’accompagne aussi de modifications phasiques du
système d’éveil. Ainsi des anomalies
sont aussi observables dans la réponse
électrodermale (variation phasique de la conductance
cutanée sur présentation d’un
stimulus). Les sujets schizophrènes présentent
des réponses aux stimuli qui sont plus faibles voir non
mesurables chez certains (45% de faible répondeurs vs. 10%
dans la population normale), avec un retard d’habituation
(Gruzelier et al., 1981).
Il y a des paradigmes de manipulation de l’attention qui
semblent dépendants du système dopaminergique.
Certains, comme l’inhibition par le pre-pulse ou
l’inhibition latente, présentent en plus
l’avantage d’être modélisables
chez l’animal, ce qui les a rendus populaires.
Sous le terme d’inhibition par le pre-pulse
(“pre-pulse inhibition”) se cache en fait deux
paradigmes bien distincts. Le plus intéressant dans le cadre
de l’attention est l’inhibition du sursaut,
l’autre correspond à une diminution de la P50
auditive par un stimulus préparatoire et répond
peut-être à d’autres
déterminants (génétiques –
sous-unité alpha 7 du récepteur nicotinique
(Adler et al., 1998)). Lorsque nous entendons un bruit intense et
surprenant, nous sursautons ou, plus simplement, nous clignons des
yeux. Si en revanche ce bruit est
précédé de quelques centaines de
millisecondes par un son bien moins intense, la réaction de
sursaut sera atténuée. Bien que la
littérature sur le sujet humain soit parfois
déroutante à ce sujet, il semble
néanmoins que ce phénomène
disparaît tout particulièrement en phase
d’état psychotique (Braff et al., 2001). Chez
l’animal cette réaction se
révèle sensible aux manipulations
pharmacologiques du système dopaminergique :
diminuée par les agonistes, rétablie par les
neuroleptiques (Swerdlow et al., 1994).
Le paradigme d’inhibition latente consiste à
exposer préalablement l’individu à un
stimulus de façon répétée
(i.e. stimulus conditionnel), avant de lui présenter ce
même stimulus apparié avec un autre
événement (i.e. stimulus inconditionnel).
L’apprentissage de cet appariement est ralenti par la
présentation initialement isolée du stimulus.
L’inhibition latente est dépendante du contexte
probablement engrammé au niveau de l’hippocampe
(Moser et al., 2000). En effet, la modification du contexte, comme une
lésion hippocampique entraîne la disparition de
l’effet. L’inhibition latente est
interprétée en terme de réduction de
l’attention évoquée par un stimulus
redondant (Hemsley, 1994). L’absence d’inhibition
latente dans les phases d’état psychotique peut
donc être interprétée comme la
persistance d’une orientation automatique de
l’attention malgré le manque de pertinence du
stimulus. On parvient à la faire aussi disparaître
chez le sujet sain en stimulant le système dopaminergique et
à la rétablir par un traitement neuroleptique
(Hemsley, 1994). Il semble que la fréquence des potentiels
d’action des neurones dopaminergiques soit proportionnelle
à ce que le sujet attend, en terme de récompense
ou de punition, par rapport à un stimulus (Schultz, 2001).
Cela peut être reformulé en terme de valence
motivationnelle. La dérégulation du
métabolisme de la dopamine qui accompagne les
épisodes psychotiques, pourrait entraîner une
affectation motivationnelle anormale de tous les stimuli quelque soit
leur pertinence (Kapur et al. sous presse). En d’autres
termes, si on considère que l’orientation
endogène de l’attention est liée
à nos motivations, tous stimulus devient alors susceptible
de l’attirer, même s’il a
déjà été
présenté. Dans l’état
psychotique, le problème ne se situerait donc pas au niveau
même du contrôle exécutif de
l’attention, mais au niveau de ce qui motive son orientation.
Les
mémoires à long terme
Toutes les formes de mémoire ne sont pas
altérées dans la schizophrénie.
C’est un point important à considérer
pour le débat qui oppose les tenants de
l’hypothèse d’un déficit
généralisé et les tenants
d’un déficit spécifique dans la
schizophrénie.
De façon générale, toutes les formes
de mémoire implicite semblent
épargnées (Gras-Vincendon et al., 1994).
L’amorçage perceptif a été
rapporté comme normal. Par exemple on présente
aux sujets un ensemble de dessins sans lui demander de les retenir
(apprentissage incident). Puis, quelques instants plus tard, on lui
demande de identifier des dessins dégradés. On
dispose en fait d’un ensemble de 8 dégradations
possibles pour chaque dessin, et on évalue
l’amorçage visuel sur la capacité
qu’ont les sujets à reconnaître les
dessins déjà présentés
à un niveau de dégradation supérieur
à celui nécessaire pour la reconnaissance de
nouveaux dessins. Les sujets schizophrènes ne se distinguent
pas des témoins (Doniger et al., 2001). Il en est de
même pour des tâches
d’amorçage conceptuel ou sémantique
comme la tâche de complètement de mots
(Gras-Vincendon et al., 1994). Les habilités
perceptivo-motrices et stratégiques semblent aussi
épargnées. Ainsi les sujets
schizophrènes auxquels on demande de suivre avec un stylet
un point en rotation (“pursuit rotor task”)
présentent-ils des performances semblables aux
témoins (Granholm et al., 1993). Certes on retrouve un
retard d’acquisition dans l’apprentissage de la
résolution de la tour de Toronto lié aux troubles
exécutifs. Mais la courbe d’apprentissage est
parallèle à celle des sujets sains
(Gras-Vincendon et al., 1994). De même, on
n’observe pas de différence entre les deux
populations dans les tâches de grammaire artificielle.
L’avantage de cette dernière tâche est
d’être peu perturbée par les processus
exécutifs, puisque le sujet n’a ni conscience
d’apprendre (apprentissage incident), ni conscience de
restituer (reconnaissance implicite) (Danion et al., 2001). Enfin, le
conditionnement pavlovien et le conditionnement opérant sont
traditionnellement considérés comme
épargnés bien que peu
d’études aient été
réalisées.
A l’inverse, le tableau pour les formes de mémoire
explicite semble plus nuancé. Bien que la
schizophrénie puisse s’accompagner de paralogismes
(mots utilisés hors de leur signification habituelle), ou de
néologismes, la mémoire sémantique
semble globalement épargnée (Elvevag et al.,
2002). Ce sont surtout les difficultés
d’accès liées aux fonctions
exécutives, qui sont à l’avant
scène (Joyce et al., 1996).
En mémoire épisodique, il était
initialement admis que le sujet schizophrène ne
présentait pas de déficit en reconnaissance, mais
d’importantes perturbations en rappel libre que le
matériel soit verbal ou non (Koh, 1978). Ceci souligne
à nouveau les difficultés
d’accès liées à la
perturbation des processus stratégiques. S’il est
exact que le déficit quantitatif en reconnaissance est
modéré, en revanche le déficit
qualitatif est important. La qualité d’un souvenir
peut être mise en évidence par le paradigme R/K
(“Remember/Know” ou “je me souviens/je
sais”). Selon Tulving il existeraient deux états
de conscience liés au souvenir : par exemple, lors
d’une rencontre, bien que reconnaissant le visage de la
personne, il peut être impossible de se rappeler de qui il
s’agit, d’y accrocher une date de rencontre ou un
quelconque autre élément
précis… Bref de n’avoir qu’un
sentiment de familiarité (K – “je
sais”) (Tulving, 2001). Cet état de conscience est
bien différent de celui où la rencontre
s’accompagne d’une remémoration
consciente de nombreux éléments qui, ensemble,
constituent l’expérience du souvenir (R
– “je me souviens”). Le K (“je
sais”) correspondrait à un souvenir
sémantisé, alors que le R (“je me
souviens”) correspondrait au souvenir d’un
“épisode”. Ces deux états de
consciences sont dits indépendants de la certitude qui est
maximale dans les deux cas (Gardiner, 2001). Lorsque des sujets
schizophrènes évaluent ainsi leur souvenir, seuls
la reconnaissance en R est moins fréquente, alors que la
reconnaissance en K est équivalente à celle
retrouvée chez les témoins (Huron et al., 1995).
Or un souvenir en R correspond à la possibilité
de récupérer le contexte lié
à l’événement. Cette
possibilité est altérée chez le sujet
schizophrène, qui récupère moins
fréquemment le souvenir de la liste dans laquelle un mot lui
a été présenté, le souvenir
de la position spatiale qu’occupait ce mot, ou le souvenir de
la personne qui a généré
l’évènement (Rizzo et al., 1996; Danion
et al., 1999). En fait le déficit clef pourrait correspondre
au lien (“binding”) qu’il faut effectuer
entre plusieurs items pour générer un
“épisode” :
l’événement, son acteur, son lieu, son
époque, ses observateurs, sa cause, ses
conséquences etc… Et nombres d’indices
pointent vers l’hippocampe comme le “central
téléphonique” susceptible de relier
(“binding”) les aires
cérébrales recèlant les composants
élémentaires du souvenir (Mitchell et al., 2000;
Sperling et al., 2001; O'Reilly and Rudy, 2001; Davachi and Wagner,
2002). Son activation lors de la récupération
pourrait être automatique
(“ecmnésie”), ou nécessiter
un effort de récupération et donc engager les
fonctions stratégiques du cortex préfrontal. En
effet, hippocampe et cortex préfrontal sont
activées lors de la récupération en R
chez le sujet sains (Henson et al., 1999; Eldridge et al., 2000), et la
lésion de l’un ou l’autre semble
entraîner un déficit de R (Levine et al., 1998).
Selon des observations préliminaires encore non
publiées, il semble que le R des sujets
schizophrènes repose essentiellement sur
l’hippocampe, alors que les sujets sains utilisent les deux
structures (figure). On peut ainsi imaginer que seuls les R
dépendants des processus stratégiques sont
altérés, alors que les R
“automatiques” sont épargnés.
Cependant la probabilité de récupérer
un souvenir (un R) lors de la reconnaissance est dépendante
aussi de la qualité de l’encodage. Or les sujets
schizophrènes sont moins enclins à utiliser des
stratégies d’encodage même lorsque le
matériel se prête à un regroupement
catégoriel par exemple (i.e. California) (Hazlett et al.,
2000; Nohara et al., 2000). Par exemple, sur la base d’un
regroupement sémantique à l’encodage un
sujet sain a tendance a générer un faux souvenir,
i.e. si on lui présente “bonnet, neige, ski, gant,
escalade …”, un sujet sain va
spontanément évoquer le mot
“montagne” et va le reconnaître parfois
en R, comme ayant été
présenté dans la liste alors que ce
n’est pas le cas (faux souvenir). Peu enclin à
utiliser ce type de processus, le sujet schizophrène produit
beaucoup moins de faux souvenirs et surtout beaucoup moins en R (Huron
and Danion, 2002). La difficulté n’est pas
tellement dans la réalisation d’un encodage plus
élaboré, mais dans sa planification et sa mise en
œuvre. Ainsi on peut “forcer” la
stratégie d’encodage et manipuler sa profondeur
lors d’un apprentissage incident (compter le nombre de
voyelles des mots présentés pour un encodage
superficiel, jugement de concrétude pour un encodage
profond). On observe alors que le gain qu’en retire un sujet
schizophrène sur la probabilité de
reconnaître des mots en R est identique à celui
qu’en retire un sujet sain. Le sujet n’a pas de
difficulté à réaliser un encodage
sémantique, mais il n’a pas tendance à
planifier spontanément une technique en vue de retenir une
liste de mots (observations non publiées).
L’intérêt de
l’étude de la mémoire
épisodique chez le schizophrène a
été renforcé lorsqu’on
s’est aperçu qu’il s’agissait
du paramètre le plus fortement lié avec le
pronostic fonctionnel, loin devant les symptômes
négatifs ou la mémoire de travail. Le sujet est
d’autant plus adapté, a d’autant plus de
chance de trouver un travail, et réussit d’autant
mieux dans ses interactions sociales que ses performances sont
élevées dans des tests de mémoire
épisodique (Green, 1998). La sensibilité des
tests de mémoire autobiographique aux processus
exécutifs de planification stratégique explique
sans doute une part de cette corrélation. Ces processus
permettent à l’individu de s’adapter aux
situations. Mais cette adaptation se fera d’autant mieux que
les choix s’inspireront des expériences
passées replacées dans leur contexte. Les
performances en mémoire épisodique semblent
également corrélées au risque de
rechute à 1 an après un premier
épisode psychotique (Moritz et al., 2000).
Ce déficit de la mémoire épisodique
s’applique aussi au matériel autobiographique.
Ainsi le pic de réminiscence observé autour de
l’âge de l’adolescence – adulte
jeune est bien moins important chez le schizophrène que chez
le sujet normal, tout particulièrement pour les souvenir en
R (Danion et al. observations non publiées). Pour Jean-Marie
Danion, cela va avoir un impact sur la construction de
l’identité, décrite comme
déstructurée dans la schizophrénie.
Métacognition
La métacognition concerne la connaissance que nous avons de
notre propre activité mentale. Une altération de
ces processus de prise de conscience et de contrôle de soi
pourrait rendre compte de certaines incohérences du
comportement, de troubles du jugement sous-tendant certains
délires et des expériences de
passivité (impression de ressentir, de penser ou
d’agir sous l’emprise d’influences
extérieures). Deux domaines ont été
particulièrement étudiés dans la
schizophrénie : les
méta-représentations dont
l’émergence est liée à la
notion de théorie de l’esprit, et la
méta-mémoire.
Pour Chris Frith, le problème fondamental de la
schizophrénie serait une incapacité à
forger des méta-représentations.
L’idée des
méta-représentations a
émergé avec la théorie de
l’esprit. Celle-ci stipule que pour pouvoir interagir avec
autrui de façon adaptée, nous avons besoin de
nous représenter ses émotions, son
état d’esprit, ses motivations, ses intentions
etc… de nous faire une représentation de ses
représentations, en d’autres terme une
méta-représentation. Ce sont les
meta-représentation des intentions d’autrui qui
seraient altérées dans l’autisme, et
pour Chris Frith, également dans la schizophrénie
(Frith, 1994).Quelques éléments
expérimentaux plaident en faveur de cette
hypothèse (Corcoran et al., 1995). Mais l’auteur
étend surtout ce concept à la
représentation de nos propres états mentaux. En
fait le processus de pilotage et de contrôle de soi
(“self monitoring”) qui mènerait
à ces meta-représentations serait
déficient chez le schizophrène. Il en
résulterait une confusion dans l’attribution de
l’agentivité, i.e. faire la distinction entre ce
qui est le produit de ses intentions et ce qui est le produit de celle
des autres. L’expression clinique de ce trouble
correspondrait aux expériences de passivité
(Frith, 1994). Cette hypothèse a été
opérationnalisée sur la capacité des
sujets à utiliser les réafférences
liées à leur mouvement pour les corriger en
l’absence de rétrocontrôle visuel. Par
exemple, on présente aux sujets, un jeu vidéo
consistant à atteindre un objectif avec un projectile. Les
participants lui donnent un impact initial, mais peuvent encore
corriger sa trajectoire sur la largeur de l’écran.
Si le projectile est caché, les corrections
s’effectuent proportionnellement moins bien chez les
schizophrènes présentant un syndrome
d’influence que chez les schizophrènes qui
n’en présentent pas. Ceci était
interprété comme une difficulté
à utiliser la réafférence du mouvement
d’impulsion initial pour effectuer les corrections (Frith and
Done, 1989). Sur une hypothèse assez proche (Georgieff and
Jeannerod, 1998), le groupe de Georgieff et Jeannerod a
exploré la capacité des sujets
présentant un syndrome d’influence à
différencier sur un écran, leur propre main de
celle d’un expérimentateur lors d’une
transmission en direct (Fourneret et al. observations non
publiées). Les sujets présentant un syndrome
d’influence attribuaient plus fréquemment leur
main à l’expérimentateur que les
patients ne présentant pas ce type de troubles. Les
schizophrènes souffrant d’un syndrome
d’influence présenteraient donc une perturbation
des processus d’attribution de
l’agentivité : ne se reconnaissant plus comme
acteur, ils attribuent l’intentionnalité de leurs
actes à d’autres.
La meta-mémoire correspond à la connaissance
explicite que nous avons de nos capacités
mnésiques. La concordance de cette connaissance avec
l’exactitude réelle de la réponse
permet d’évaluer sa qualité. Elle a
été estimée sur des questions de
culture générale (mémoire
sémantique) en utilisant le niveau de confiance dans la
réponse sur un rappel libre, et en cas
d’échec de ce rappel, le sentiment de savoir avant
un test de reconnaissance sous la forme d’un questionnaire
à choix multiples. Les sujets schizophrènes
n’étaient pas différents des
témoins, appariés en âge, sexe et
niveau d’étude, sur la précision du
niveau de confiance. Cependant, ils présentaient non
seulement un sentiment de savoir globalement plus faible, mais surtout
une discordance plus importante entre le sentiment de savoir et la
connaissance effective (Bacon et al., 2001).
Intérêt
clinique de la neuropsychologie cognitive ![Retour au début de la page Top](images/Debut.gif)
Les fonctions cognitives constituent l’indice le plus
pertinent du pronostic fonctionnel à long terme, bien au
delà des diverses dimensions symptomatiques, y compris les
symptômes négatifs (Velligan et al., 1997). Par
exemple, le score cognitif de l’échelle NSA
(Negative Symptom Assessment (Alphs et al., 1989)) rend compte de plus
de 40% de la variance du pronostic fonctionnel, ce qui n’est
pas le cas de la symptomatologie évaluée par
la NSA ou la BPRS (Velligan et al., 1997).
Il existe plusieurs formes d’indices fonctionnels et chacune
semble corrélée à des fonctions
cognitives spécifiques (voir revue dans (Green, 1998)) :
- L’insertion sociale,
évaluée sur l’autonomie, le maintien
d’un emploi, la richesse des activités et des
relations, est corrélée avec la
mémoire épisodique et les fonctions
exécutives (évaluées par le Wisconsin
Card Sorting Test).
- La résolution de problèmes
d’interaction sociale, évaluée en
présentant au sujet une situation sociale qu’il
doit résoudre, est corrélée avec la
mémoire épisodique et l’attention
soutenue (test de performance continue).
- L’acquisition d’habilités
sociales et la capacité à les étendre
à d’autres domaines est
évaluée au cours de jeux de rôle. Elle
est corrélée à la mémoire
épisodique, la mémoire de travail et
l’attention.
On constate que parmi toutes les fonctions cognitives, les tests de la
mémoire épisodique semblent les plus sensibles.
Cependant l’évaluation du pronostic fonctionnel
est amélioré par l’utilisation de
plusieurs tests si on en préserve la
spécificité. Ainsi, si on exclu la variance
génétique en comparant des jumeaux monozygotes
concordant pour le diagnostic de schizophrénie, un facteur
composite issu de l’ensemble de tests explique 58% de la
variance du pronostic fonctionnel, alors que l’utilisation de
toutes les mesures va en expliquer 99% (Goldberg et al., 1995). Les
industries pharmaceutiques se sont saisies de ces indices pour
évaluer le retentissement cognitif des nouveaux
antipsychotiques et tenter de démontrer leurs avantages
(Green, 1998).
Mais au-delà du pronostic fonctionnel une fois la maladie
déclarée, il y aurait la possibilité
d’anticiper le risque évolutif de
personnalité ou de sujets à risque. Une
première forme d’anticipation pourrait
être de pronostiquer à moyen terme le risque
d’évolution vers une schizophrénie
devant une primo-admission pour bouffée délirante
aigue (seul ~2/3 des sujets présentant une
bouffée délirante aigue évolueront
vers une schizophrénie avérée). A
nouveau, la mémoire épisodique s’est
révélée positivement
corrélée avec la persistance de
symptômes psychotiques à 1 an (Moritz et al.,
2000). L’évaluation du risque évolutif
est effectuée sur des études longitudinales de
sujets dit “à haut risque” parce
qu’issus de parents psychotiques. Elles sont encore rares,
car longues et lourdes à mener, et doivent être
différenciées des études comparant
sujets sains et sujets à risques, dont on ne sait pas
s’ils développeront la maladie. Par exemple au
sein d’une même famille, tous les membres peuvent
présenter un déficit au Wisconsin Card Sorting
Test, alors que seul un individu est atteint (Wolf et al., 2002). Plus
déroutant encore, il arrive que les apparentés
présentent un déficit de poursuite oculaire,
alors que ce n’est pas le cas de l’individu atteint
(cité dans (Green, 1998) p.64).
Dans une de ces études longitudinales, une performance
attentionnelle diminuée durant l’enfance avait une
excellente spécificité et une
sensibilité modérée pour
prédire l’occurrence de troubles appartenant au
spectre de la schizophrénie : 91% des sujets qui ne
présentaient aucun trouble du spectre avaient un index
attentionnel normal dans l’enfance, alors que 36% qui en
présentaient avaient des anomalies de l’index
attentionnel dans l’enfance (Cornblatt and
Erlenmeyer-Kimling, 1985; Cornblatt et al., 1999). Dans cette
étude, le déficit semble véritablement
lié au terrain et non à l’expression de
la maladie, puisqu’il n’augmente pas avec son
apparition (Cornblatt et al., 1999). Cette possibilité
d’anticipation sur des tests attentionnels a encore
été rapportée sur une cohorte
israélienne. Un déficit à 11 ans sur
un test de barrage de chiffre dans un environnement distracteur
(attention sélective), était
corrélé avec un diagnostic du spectre de la
schizophrénie à l’âge de 32
ans (Mirsky et al., 1995).
Enfin, certains fondent leurs espoirs dans la remédiation
cognitive pour tenter de corriger le déficit cognitif et
peut-être influencer le pronostic fonctionnel de la maladie.
Ce type d’interventions se distingue des thérapies
comportementales et cognitives par leurs fondement
théorique. Une première approche consiste
à cerner les déficits propre à chaque
sujet afin de proposer à chacun une remédiation
adaptée (notion de facteur limitant). Dans le cadre
d’un apprentissage dans la schizophrénie, par
exemple, il semble que des techniques d’apprentissage
contrôlant la difficulté de la tâche
pour maintenir le nombre d’erreurs à un faible
niveau soit plus adaptées lorsque le sujet
présente une atteinte de la mémoire explicite et
une épargne de la mémoire implicite (Baddeley,
1992). Il serait aussi possible de proposer une stratégie
d’encodage. Enfin, certains facteurs ne
s’avèrent efficaces que combinés
à d’autres. Par exemple, la motivation
financière, seule, a peu d’effets, mais en
revanche, elle accroît l’efficacité
d’instructions spécifiques (Green, 1998)
La première question était de savoir
s’il était possible
d’améliorer les performances dans une
tâche donnée. De fait, les performances
à de nombreux tests peuvent s’améliorer
(Kurtz et al., 2001). Par exemple, les performances du Wisconsin Card
Sorting Test peuvent être améliorées si
le sujet est incité à élaborer des
stratégies, et cela même chez les patients
chroniques présentant d’importants
déficits cognitifs (Stratta et al., 1997). Mais cet effet ne
se maintient pas toujours dans le temps (Green, 1998) p.169.
Une des questions parmi les plus captivantes reste de savoir si les
habilités acquises lors de ces entraînement sont
généralisables. Autrement dit,
l’entraînement à un type de
tâche améliore t’il les performances
d’un autre type de tâche ? Et si oui,
l’amélioration est-elle liée
à la technique de remédiation cognitive ou
à l’intensification de la prise en charge (effet
aspécifique) ? Ainsi, la prise en charge occupationnelle a
été comparée à une
rééducation cognitive axée sur
l’amélioration des stratégies de
traitement de l’information. Les deux approches ont eu un
impact positif sur la cognition. Cependant l’impact de la
remédiation s’est
révélé plus important sur la
mémoire épisodique et sur la
flexibilité mentale. De plus, bien que cela
n’était qu’une tendance, il semblerait
que les patients sous neuroleptiques atypiques
bénéficiaient plus de cette forme de
remédiation (Wykes et al., 1999).
Quel est le corrélat fonctionnel de cette
amélioration ? L’équipe
précédemment citée a
comparé les changements d’activation dans une
tâche de “n-back” entre le groupe de
patients avec remédiation cognitive, le groupe de patients
avec prise en charge occupationnelle, et un groupe contrôle
sain. Alors que les témoins présentaient une
diminution d’activation au second passage, les deux groupes
de patients montraient un surcroît d’activation. Ce
gain d’activation était plus important dans le
groupe bénéficiant d’une
remédiation cognitive que dans le groupe
bénéficiant d’une prise en charge
occupationnelle (Wykes et al., 2002). Cependant l’imagerie
fonctionnelle de l’apprentissage montre
qu’après une phase initiale
d’accroissement du volume activé, les activations
diminuent parfois sous le volume initial (van Mier, 2000). Ainsi dans
une tâche de mémoire de travail verbale sur un
nombre limité de sujets, l’amélioration
des performances par la remédiation,
s’accompagnait bien d’une augmentation des
activations au niveau du gyrus frontal inférieur gauche.
Mais chez un des patients, un entraînement
supplémentaire se traduisant par un maintien de
l’amélioration à 6 semaines
s’accompagnait d’une normalisation de cette
activation (Wexler et al., 2000).
Il reste encore de nombreuses questions sans réponse:
“Est-ce que la remédiation cognitive
améliore le pronostic fonctionnel ?”,
“Est-ce qu’elle peut enrayer
l’évolution vers la pathologie chez des individus
à risque ?”. Les études sont en cours.
Une vision
intégrée en guise de conclusion
Déficit global ou déficit spécifique.
Nombre d’autres domaines ont été
décrits comme touchés dans la
schizophrénie, comme les émotions ou la cognition
sociale (Corrigan and Penn, 2001). On peut interpréter cette
pléthore de déficits, soit comme une atteinte
cognitive globale, soit comme une atteinte cognitive
spécifique ayant un retentissement sur les performances de
plusieurs tests. Dans le cadre neuropsychologique, on peut
élargir la question aux supports
cérébraux de ces fonctions
déficitaires : atteinte globale (i.e. lésion
cérébrale diffuse) ou focale (i.e. cortex
frontal). La question revient donc à savoir si cette
approche nous permettra de mettre en évidence un
déficit fondamental de la maladie soit à un
niveau fonctionnel (cognition), soit à un niveau organique
(cerveau).
Sur le plan cognitif tout d’abord, si on ne retient que les
déficits du trait schizophrénique, il semble que
toutes les fonctions ne sont pas également atteintes.
Certaines apparaissent relativement préservées
(i.e. tâches implicites), alors que d’autres sont
fortement altérées (i.e. exécutives).
Mais ceci pourrait simplement refléter la plus grande
robustesse de certaines fonctions à l’atteinte
cérébrale, i.e. les tâches implicites
ne sont touchées que tardivement dans des processus
dégénératifs type maladie
d’Alzheimer, alors que les fonctions exécutives le
sont précocement.
On pourrait ramener un grand nombre de déficits
observés dans la schizophrénie à un
trouble de l’attention endogène : limitation des
capacités de traitement, déficit
d’inhibition, d’où
sensibilité à la distraction… Mais
l’inhibition par le pre-pulse, le masquage
rétrograde, la P300, ne rentrent pas aisément
dans ce cadre explicatif.
Le problème de la conscience. Depuis longtemps, les
psychiatres avaient l’intuition que le cœur du
problème de la schizophrénie était un
problème de conscience. Malheureusement celle-ci est
restée longtemps
déconsidéré aussi bien par les
sciences cognitives que par la neuropsychologie clinique.
L’ouverture de ce champ à
l’investigation scientifique se révèle
porteur d’instruments conceptuels et paradigmatiques
prometteurs pour les chercheurs dans le domaine de la
schizophrénie. Pour certains symptômes de la
schizophrénie, le concept de conscience est presque
essentiel, i.e. les hallucinations posent la question de savoir comment
sa propre activité mentale peut ne pas être
considérée comme sienne. Mais la neuropsychologie
comme les autres sciences de la cognition sont mal armées
pour aborder le problème. La définition
fonctionnaliste des sciences cognitives ne trouve pas facilement de
place au concept de conscience. Celle-ci ne semble en effet pas avoir
de fonction autre que d’exister. Certains contournent
momentanément ce problème
épistémologique tout en entamant son exploration
par des approches dites à la 1ère personne (le
sujet évalue ses propres états de conscience)
(Huron et al., 1995). D’autres ont abordé
directement le problème, comme Chris Frith, qui a
proposé une définition faisant de la conscience,
une méta-représentation (Frith and Dolan, 1996).
Dans la littérature philosophique, cela correspond aux
modèles de la conscience comme une pensée (ou une
représentation) d’ordre supérieur
(Rosenthal, 2000).
Une tentative d’unification. Nous avons vu que
l’imagerie anatomique et les études
anatomopathologiques concourent à mettre en
évidence un déficit en connections,
majoritairement au niveau des cortex tertiaires.
L’amoindrissement de la masse synaptique expliquerait ainsi
la diminution d’amplitude de certains potentiels (i.e. P300).
Mais ceux-ci présentent également une latence
irrégulière et un étalement dans le
temps, qui pourraient être la manifestation
d’anomalies dans la coordination de la transmission de
l’information.
Les fonctions les plus sensibles à ces
“ratés” de la communication
inter-neuronale seraient celles qui requièrent : i) de
larges réseaux collaboratifs ii) un temps
d’intégration prolongé. Les fonctions
exécutives seront donc les premières
touchées : i) elles s’expriment par leur effet sur
des fonctions instrumentales souvent à distance, ii) elles
reposent probablement non pas sur une vague de potentiels
d’action, mais sur des oscillations durant 200 à
500 ms et à des fréquences de 12 à 70
Hz (béta et gamma) (Varela et al., 2001). Ces oscillations
seraient le lien dynamique qui permet de coordonner
l’activité des différentes aires en un
tout cohérent. Ce “tout
cohérent”, ou “noyau
dynamique”, pourrait être le corréla
neuronal de la conscience (Tononi and Edelman, 1998).
Il est important de considérer qu’une
incoordination dans le transfert d’information ne correspond
pas seulement à une déconnexion (cette
dernière sous-tendant une part de la symptomatologie
négative et des troubles cognitifs). Un délai un
peu trop long ne va pas simplement empêcher une information
d’intégrée ce noyau dynamique.
L’information arrivant en décalage va introduire
du bruit dans le système. Cet effet parasite pourrait
expliquer les ruptures dans le cours de la pensée (syndrome
de désorganisation). De plus, ce bruit n’est pas
un bruit blanc, mais un bruit structuré dont le cerveau
devrait pouvoir extraire du sens, i.e. une pensée parfois
mise en mot, autrement dit, une hallucination (symptomatologie
positive).
Remerciements :
Merci à Pierre Vidailhet pour sa lecture critique du
manuscrit et à Odile et Guy Foucher pour en avoir corriger
les erreurs. Enfin merci à François Sellal pour
ses incitations sans lesquelles ce manuscrit serait sans doute
resté inachevé.
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Copyright © CEP, création décembre 2007, dernière mise à jour décembre 2007, Jack Foucher